纤支镜引导下经鼻气管插管在重症呼吸衰竭病人抢救中的应用

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摘 要 目的：探讨纤支镜引导下经鼻气管插管在重症呼吸衰竭患者中的应用价值。方法：对28例的呼吸衰竭重症患者，采用纤支镜引导下经鼻气管插管术建立人工气道。同时还进行气道分泌物的清除及分泌物的采样。结果：28例患者全部一次性插管成功，均未出现并发症，插管过程平均约3～5分钟。结论：纤支镜引导下经鼻气管插管是安全、迅速、成功率高和并发症少的有效方法，可在重症呼吸衰竭病人抢救中推广。

关键词 纤支镜 经鼻气管插管 重症呼吸衰竭

气管插管机械通气是抢救治疗呼吸衰竭的重要手段。特别是老年患者常存在基础心、肺功能障碍，安全、迅速、有效地建立人工气道能为抢救赢得时机。在我院重症监护病房自2009～2010年采用纤维支气管镜（纤支镜）引导经口气管插管并进行机械通气抢救老年呼吸衰竭患者28例，均1次插管成功，均取得较满意临床效果，现报告如下。

资料与方法

临床资料：28例患者，其中男20例，女8例；年龄55～85岁，平均70.2岁。其中COPD 15例，重症哮喘3例，重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5例，肺癌合并感染5例。呼吸衰竭的诊断以患者的临床症状及动脉血气分析确定。Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭18例。Ⅰ型呼吸衰竭患者（吸入空气）PaO2＜40mmHg，均有明确的较为严重的支气管或肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭中，除了低氧血症，且PaCO2＞50mmHg并有不同程度的肺性脑病表现，经抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素、吸氧、化痰、无创呼吸机等综合治疗无效。

方法：患者在ICU心电监护及动脉血氧饱和度（SaO2）监测下，经鼻导管高流量吸氧，患者去枕平卧，如有义齿应取出，放置牙垫，意识清楚且有精神烦躁患者给予静脉缓慢推注异丙酚25～50mg。必要时先予人工气囊辅助通气，使血氧饱和度升至90%以上，选直径为7.5～8.0cm的气管导管，气管导管外壁及纤支镜插入并表面涂抹石蜡油，气管导管套于纤支镜外，纤支镜经鼻缓慢进入直视声门，注入2%盐酸利多卡因2～4ml局部麻醉，于声门开放时将纤支镜插入气管内，吸净气管内痰液，并快速检查左右主支气管后，将气管导管沿纤支镜插入气管，调整导管开口距隆突3～4cm，然后快速退镜，充填气囊固定气管导管。病情允许时可进一步在两侧主支气管取痰液标本，做细菌培养，并行支气管肺泡灌洗，清除痰栓。在气管内治疗操作过程中严密观察SaO2，若

结 果

28例患者全部1次插管成功，均未出现喉痉挛、心跳骤停、呼吸骤停等较严重的并发症。平均插管时间3～5分钟。有部分患者在操作中有少量出血，未予特殊处理后自行止血。有部分患者出现血氧饱和度一过性的下降，插管结束后提高吸氧浓度，病人血氧饱和度很快恢复到术前水平，且有逐渐上升趋于正常。

讨 论

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

建立人工气道及机械通气是抢救经保守治疗无效呼吸衰竭患者的重要治疗措施［1,2］。用传统的喉镜经口引导气管插管建立人工气道，困难会很大，往往会遇到患者较强的对抗，如操作不慎会造成口腔、咽部、声带等损伤，出现喉头水肿，出血，严重者会出现呼吸道梗阻，而且插管时间延长也不利于抢救病人。此外经口气管插管成功的患者在后续的治疗中也会遇到不易固定，不易清洁口腔，影响进食，患者耐受性差，留管时间短等不足。应用经鼻、经口气管插管（包括直接喉镜和纤支镜引导经口气管插管）或者气管切开来建立人工气道，三者均已被证实为行之有效的机械通气连接方式［3］。老年患者常存在基础心、肺功能障碍，对医疗操作的耐受能力下降，安全、迅速、有效地建立人工气道尤为重要。借助喉镜直视下经口气管插管，在喉镜置入和插管过程中，咽喉反应明显，声门活跃，容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应而且病情反复发作，需要多次插管，更容易发生心血管意外，有时在给予镇静和肌肉松弛剂时就出现心跳骤停。气管切开创伤较大，感染可能性增加，可重复性亦差，拔管后形成瘢痕可引起气管狭窄，且需请耳鼻喉专科医师操作，过程繁琐费时。近年来纤维支气管镜在危重病、监护医学领域发挥着愈来愈重要的作用。通过纤维支气管镜帮助建立人工气道应用得越来越广泛。纤支镜引导经口气管插管更适用于紧急情况下抢救重症呼吸衰竭患者，其优点有：①床旁插管操作简便、快速，节省了抢救时间；②声门处给予利多卡因局部麻醉，患者反应较小，痛苦轻，特别是清醒患者易于接受；③纤支镜进入气道后，可在镜下清除气道分泌物或异物，并留取深部标本化验，提高阳性率，缩短抗生素使用时间；④在纤支镜直视下进行插管，对会厌刺激小，不需使用肌肉松弛剂及大剂量镇静剂，插管成功率高；插管成功率高；⑤并发症少，在研究患者的插管过程中无一例出现喉痉挛、心律失常及心跳骤停等严重并发症。

综上所述，重症呼吸衰竭患者需要有创机械通气时尤其是对常规气管插管困难的清醒患者及老年患者，经纤支镜引导下经鼻气管插管有明显的优越性，是一种快速、安全、成功率高和并发症少的有效方法。

参考文献

1 徐喜媛,姚易凯,杨敬平,等.床边纤维支气管镜引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭［J］.临床肺科杂志,2007,12（1）:50-51.

2 陈公平,林其昌,金咏絮,等.纤维支气管镜在急性呼吸衰竭中应用的临床价值［J］.中国内镜杂志,2006,12（6）:605-607.

3 钟淑卿,黎毅敏,陈世明,等.经鼻与经口气管插管机械通气抢救呼吸衰竭的比较［J］.中国危重病急救医学,1997,9（1）:19-21.