机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭的体会

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【摘 要】目的：探讨辅用机械通气在抢救急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭中的治疗作用。方法：将我院2006年7月-2013年5月急性有机磷中毒合并呼吸衰竭47例患者，在给予采洗胃、阿托品、氯磷定的基础上给予有创机械通气治疗，随患者病情好转逐渐调低参数，停用呼吸机观察2-3天，病情稳定后拔出气管导管。结果：治愈32例，使用呼吸机的时间最短为51.4小时，最长为218.7小时，平均使用时间为117.9小时，2例病情危重患者死于多器官功能衰竭。结论：在合理使用阿托品及复能剂的基础上，合理的机械通气，能降低有机磷中毒合并呼吸衰竭的死亡率。

【关键词】有机磷农药中毒；机械通气；呼吸衰竭；阿托品中毒

【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0854―01

急性有机磷中毒（AOPP）是基层医院内科急症的常见病之一，呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因。机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。我院急诊内科2006年7月-2013年5月年辅用机械通气抢救重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭47例，取得了较好疗效，现总结体会如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组47例患者中，男10例，女24例，年龄22～72岁，平均40岁。均口服急性中毒，其中乐果8例，氧化乐果10例，敌敌畏12例，对硫磷2例，敌百虫1例，马拉硫磷1例。服药量20～300ml，服药至就诊时间30min～12h。

1.2 诊断标准 （1）有确切的有机磷农药接触史。（2）依据《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》（GB7794-8）确定为重度有机磷中毒。（3）动脉血气分析符合Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。

1.3 治疗方法 ：所有患者入院后均积极洗胃、利尿、导泻、静脉输液、应用抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂、保护心脑肾功能，同时行行气管插管呼吸机辅助通气，以 A/C模式机械通气，潮气量为5～8mL/kg，呼吸频率14～18次/min，I：E=1：1.5～2.5，FiO2初为100% ，待SpO2达到95% 以上时再将FiO2降至30%～50% ，以后随病情改善，尤其自主呼吸有力后采用同步间歇指令通气（SIMV）或SIMV+压力支持通气（PSV），直至SIMV频率至8～10次/min，PSV水平至10～20 cm H2O，患者意识清楚，复查血ChE活性恢复至正常水平2/3以上，现行呼吸参数和血气分析结果接近正常，给予脱离呼吸机观察2-3天，如果患者生命体征稳定，给予拔出气管导管。

2 结果

治愈32例，使用呼吸机的时间最短为51.4小时，最长为218.7小时，平均使用时间为117.9小时，2例病情危重患者死于多器官功能衰竭。

3 讨论

急性有机磷农药中毒（AOPP）以后，早期使用足量阿托品、胆碱酯酶复能剂后，大部分患者都能痊愈出院，但有一部分重度患急性有机磷农药中毒因呼吸衰竭而死亡。呼吸衰竭是重症AOPP患者的主要死亡原因，所以使用机械通气救治呼吸衰竭是抢救AOPP成功的关键环节。呼吸衰竭可表现为中枢性、周围性和混合性[1]。中枢性呼吸衰竭是有机磷农药本身直接作用于中枢神经系统所致，呼吸肌功能尚可，应及早采用气管插管辅助呼吸，而中间肌无力综合征是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭，往往是在解毒药物应用过程中出现，单纯增加药物剂量或应用呼吸兴奋剂不能纠正呼吸衰竭，应及时应用呼吸机辅助呼吸[2]。在我科收治的47例病例中，中枢性呼吸衰竭有41例，占总病例数的87. 25%.

重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭，病死率高，易发生脑水肿、循环衰竭，难以阿托品化或未及阿托品化就已死亡，只能借助机械通气才能为患者达到阿托品化提供时间上的可能。呼吸衰竭发生后，呼吸机辅助通气是目前公认有效的方法[3]。通过回顾性分析，笔者体会到，应用呼吸机治疗要注意以下几点： （1）正确掌握上机指征：患者呼吸衰竭早期，如病人有呼吸乏力、呼吸困难、呼吸浅慢、、发绀，意识障碍等应立即行气管插管、机械通气，决不要等到呼吸停止，深度昏迷再插管。入院即有呼吸衰竭的患者要摆正气管插管、洗胃、阿托品、复能剂应用之间的主次关系，可以先插管，吸痰，机械通气，后洗胃，同时应用阿托品、氯磷定，这样既有利于防范洗胃过程中呼吸突然停止和严重气道阻塞，又可以防止洗胃导致的吸入性肺炎。（2）撤机拨管要适当延迟：尽量在神志清醒呼吸情况稳定后24～48h，反跳机率较小时再撤机。对于部分患者在治疗过程中出现发绀， 呼吸表浅或缓慢，有辅助呼吸肌参与呼吸运动， 呼吸运动不协调， 意识恍惚， 甚至昏迷； 血气分析显示PaO260 mmHg， PCO260 mmHg， 考虑呼吸肌麻痹（RMP），应立即气管插管行机械通气（MV）[4]。（3）每1-2小时测一次乙酰胆碱酯酶，观察其恢复情况，了解患者的病情恢复情况，同时指导撤机拔管。本组患者意识清楚，复查血ChE活性恢复至正常水平2/3以上，现行呼吸参数和血气分析结果接近正常，给予脱离呼吸机观察。

机械通气易并发呼吸机相关肺炎（VAP），重症有机磷中毒由于使用阿托品等抗胆碱药物，气道干燥，机体防御功能低下，更容易发生VAP，发生后则病情加重，脱机困难甚至引起多器官功能衰竭[4]。因此，在使用呼吸机过程中应加强气道管理，必要时随病情好转，考虑有创-无创呼吸机辅助治疗，减少有创机械通气时间，可能有助于减少VAP的发生率【5】。本组患者有5例患者并发了VAP，均为在使用有创机械通气时间大于3天的患者，因此，应尽量减少有创机械通气时间。

总之，抢救重症急性有机磷中毒并呼吸衰竭时，应尽早给予机械通气呼吸支持，同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，防止阿托品中毒，加强呼吸道管理和心理护理，正确使用抗感染药物，有助于提高抢救成功率。

参考文献：

[1] 丁新志.机械通气联合血液灌流治疗急性重度有机磷中毒34例 [J].中国危重病急救医学， 2006， 18（7）： 448.

[2] 吕玮，许玉娥，史加强.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的机械通气治疗[J].中国全科医学， 2008， 11（78）：1271-1273.

[3] 高士学，蔡鹏，李公义，等.有创与无创序贯机械通气抢救急性重度有机磷中毒合并中间综合征（附100例临床分析）[J].临床医药实践杂志， 2007， 16（9）： 817.（22）：43-44.

[4] 陈福成.急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者早期实施机械通气治疗79例临床观察 吉林医学，2013，34（11）： 2020-2021

[5] 丁晖， 朱海勇.早期气管插管机械通气抢救急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的疗效分析 新医学2012，43（12）：873-874：