23G玻璃体切除术联合抗VEGF药物治疗增殖性糖尿病的疗效观察
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【摘要】近年来已经广泛应用于临床的23g玻璃体切割除[1]具有不需要剪开球结膜和缝合巩膜伤口，手术创口可自闭[2-3]的优点外，更主要在于，23G玻璃体切割头刀口相比20G玻切头道口更接近其末端，在分割纤维血管膜组织时可更好控制而减少发生损伤视网膜的危险，同时23G玻切器械硬度高、形体纤细且切割头周边开口更宽，使得对周边玻璃体及增生膜的处理更便利。同时在术前我们常规对患眼进行球内抗VEGF药物注射，使得治疗增殖性糖尿病视网病变疗效显著。为评估23 G玻璃体手术联合抗VEGF药物治疗PDR的预后，我们对2012-2013年在我院行23G手术治疗的PDR患者进行了回顾性总结，现报告如下。
【关键词】23G玻璃体切割术；抗VEFG药物；增殖型糖尿病视网膜病变；牵拉性视网膜脱离；玻璃体积血
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0131-02
目前我国糖尿病患者9200万，为世界第一位。糖尿病视网膜病变是最常见的糖尿病慢性并发症，其视力损害的主要原因是糖尿病黄斑水肿和增殖型糖尿病视网膜病变。抗VEGF药物注射不但可以缓解黄斑水肿，同时可以为手术创造良好的条件。23G玻璃体切割术可以有效治疗如玻璃体积血、伴或不伴有有牵拉性视网膜脱离的严重纤维血管性增生。
1资料与方法
1.1一般资料：所有患者均于术前5～7天内完成抗VEGF药物球内注射，对于合并严重白内障干扰手术视野者，联合白内障摘除根据具体情况决定是否植入人工晶体。共收集病例47例55只眼，入选病例随访时问均超过3个月，最长随访时问9个月。其中男19例23只眼，女性28例32只眼。根据术前B超及术中眼底所见分为3组：I组，单纯玻璃体积血不合并视网膜脱离组（11例14只眼）；Ⅱ组，纤维血管性增殖合并局限性视网膜脱离但未累及黄斑组（34例39只眼））；Ⅲ组，视网膜脱离累及黄斑组（2例2只眼）。
1.2方法：按23G玻璃体切除术步骤，将球结膜错位，穿刺刀做20°～30°斜行巩膜穿刺，再垂直进入眼内，拔出穿刺刀同时置套管。对于合并严重白内障患者，常规行白内障超声乳化切除，待玻切操作结束后，酌情植入人工晶体。颞下方安置灌注管，鼻上及颞上两个象限放入光导及玻切头，行玻璃体切除后根据病情行激光、填充C3F8、或者硅油。术后光纤辅助拔出套管，显微镊夹闭或棉签轻轻按压闭合巩膜穿刺口。随访包括视力、矫正视力、眼压、前置镜及OCT检查、B超。对3组病例分别统计手术前/后矫正视力，视力统计的标准如下（视力参照标准对数视力表）：①视力改善：术后较术前视力提高2行以上；②视力无明显变化：术后较术前视力提高或降低1行之内；③视力下降：术后较术前视力降低2行以上；④对于手术前视力为手动的病例，手术后视力达到0.02以上为视力改善，发展为光感/无光感为视力下降，其余为无明显变化。
1.3统计学处理：视力改善率比较使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，视力改善率比较采用χ2检验（Fisher’s Exact Test法），P
2结果
2.1术前/术后改善率：I组，单纯玻璃体积血不合并视网膜脱离组（11例14只眼）：术前视力均低于0.12，术后明显改善10例13眼，无明显变化1例1眼，原因为黄斑水肿重；Ⅱ组，纤维血管性增殖合并局限性视网膜脱离但未累及黄斑组（34例39只眼））：术前视力光感～0.1，术后明显改善30例34眼，无明显变化4例眼5眼，原因为黄斑水肿重；Ⅲ组，视网膜脱离累及黄斑组（2例2只眼）：术前视力光感～眼前手动，术后明显改善1例1眼，无明显变化1例眼1眼，原因为黄斑部囊性水肿严重。
2.2并发症：①眼压升高：术后25只眼眼压升高，10只眼在35 mm Hg以下，常规给予布林佐胺、澳莫尼定等眼药水及甘油氯化钠250毫升日一次静点后，眼压恢复正常，8只眼经2次前房穿刺后，眼压恢复正常。②视网膜脱离：术后3只眼周边视网膜存在局限性脱离，平均随诊3个月未见进行性扩大，暂未处理。③玻璃体积血：术后4只眼于术后3个月内出现玻璃体再次出血，经过保守治疗，玻璃体积血未见明显吸收，遂再次行玻璃体切除，补充视网膜光凝。④无一例术后眼内炎。
3讨论
增殖性糖尿病视网膜病变所引起的玻璃体积血、黄斑囊性水肿、视网膜脱离和继发性青光眼，是患者视力下降乃至丧失的主要原因。抗VEGF药物注射不但可以缓解黄斑水肿，同时可以消退眼内新生血管，为手术创造良好的条件。玻璃体手术可以清除玻璃体积血，松解视网膜牵引，复位脱离视网膜。23G玻璃体切割系统手术创伤小，恢复快，术后不适感减轻，增加了糖尿病患者对手术的依从性，而且对于多次手术及需要保持结膜完整性的青光眼滤过手术患者尤为适宜。综上所述，23 G玻璃体手术联合抗vegf药物球内注射是治疗PDR的有效方法。
参考文献
[1]谭艺兰，胡洁，唐仕波微创玻璃体切除手术进展国际眼科杂志2008；（1）：129-131。
[2] Tewa ri A Shah GK，Fang A Visual outcome with 23-Gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina 2008；28 （2）：258-262。
[3] Gupta OP，Ho Ac，Kaiser PK，etal Short-term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy.Am J Ophthalmol 2008；146（2）：193 -197。
[4] Ferrara N. VEGF and the request for tomour angiogenesis factor[J]，Nat Rev Cancer 2002，2：795-803。