小汗腺汗孔瘤与小汗腺汗孔癌的临床病理观察

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[摘要] 目的 探讨小汗腺汗孔瘤与小汗腺汗孔癌的临床特点、病理诊断、鉴别诊断及免疫组化作用。 方法 收集10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌的临床病理资料，进行光镜观察和免疫组化Envision染色，并复习相关文献。 结果 患者中男6例，女7例，小汗腺汗孔瘤就诊年龄为32～72岁，小汗腺汗孔癌的就诊年龄为57～74岁。发病部位为足部、腿部、头皮、胸背部、面部等。皮肤表现多为增生性病变，若肿物或皮损短期内生长较快，或出现破溃、出血等表现，应考虑到恶变为小汗腺汗孔癌。免疫组化P16染色在10例小汗腺腺瘤中有2例灶状阳性表达，在3例小汗腺汗孔癌中均弥漫阳性表达。 结论 小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌均缺乏特异性临床表现，且有相关联系，临床极易误诊，确诊需依靠病理诊断，免疫组化P16染色在良、恶性诊断中有重要价值。

[关键词] 小汗腺汗孔瘤；小汗腺汗孔癌；临床病理；免疫组化

[中图分类号] R739.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0076-02

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌均为较少见的皮肤附属器肿瘤，临床表现缺乏特异性，临床极易误诊为其他良恶性病变。病理诊断也有容易造成干扰的鉴别诊断。为了提高临床病理医生对该病的认识，我们收集了10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌的临床病理资料进行回顾性分析并复习相关文献。

1材料与方法

1.1 材料来源

10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌均来自郑州大学附属洛阳市中心医院2000年1月～2010年12月门诊及住院病例，临床资料来自病历记录，病理资料来自本院病理科存档的病理切片及蜡块。

1.2方法与诊断标准

摘录临床病历资料中记载的性别、年龄、部位、主诉、临床诊断等信息并列表（表1）。原病理诊断为汗腺肿瘤的存档病理切片经两位高年资病理医师参照Rosia&Ackerman外科病理学中的诊断标准[1]重新诊断，选取确诊为小汗腺汗孔瘤病例10例和小汗腺汗孔癌病例3例，13例标本均行免疫组织化学染色，采用Envision两步法，所选一抗P16及二抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司，设阴性及阳性对照。

2结果

2.1临床资料

13例小汗腺汗孔瘤/癌中男5例，女8例，就诊年龄32～74岁，发病部位依次为足部3例（3/13），腿部3例（3/13），头皮3例（3/13），胸背部2例（2/13），面部2例（2/13，封三图1为面颊部结节），其他临床资料详见表1。

2.2病理诊断

小汗腺汗孔瘤表现为肿瘤组织从表皮内呈宽带样向真皮内延伸（封三图2），以至于大部分甚至整个肿瘤都位于真皮内，并相互交织成网，部分区域肿瘤融合成团状，但周边不成栅栏状排列，瘤细胞较棘细胞小，大小一致，呈立方形，可见细胞间桥，但不如邻近表皮的棘细胞明显。部分区域可见内衬护膜的管腔样结构（封三图3）。部分病例可见透明细胞。

2.3免疫组化结果

8例小汗腺汗孔瘤P16染色中有3例细胞核灶状阳性，5例核阴性，3例小汗腺汗孔癌P16弥漫核阳性表达（封三图4）。

3 讨论

小汗腺汗孔瘤，又名汗孔瘤，是向末端汗管的汗孔细胞和护膜细胞分化的附属器肿瘤，约占汗腺肿瘤的10%[2]，由Pinkus等[3]1956年首先报道。小汗腺汗孔癌是与其相应的恶性肿瘤。

3.1临床方面

小汗腺汗孔瘤/癌主要发生于手掌、足底、下肢和头皮等部位，其他很多部位都有报道。发生于足跟部和足侧缘是因为该区域有丰富的小汗腺，其余部位发生发病机制不祥[4]。本组病例发生于足部3例（3/13），腿部3例（3/13），头皮3例（3/13），胸背部2例（2/13），面部2例（2/13）。因为该类肿瘤没有特异性临床表现，所以临床极易误诊为其他良恶性肿瘤或病变，易与之误诊的临床诊断有皮肤疣、血管瘤、脂溢性角化病、皮肤纤维瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌、无色素性恶性黑色素瘤等，加之该类疾病临床相对少见，本组病例术前无一例明确诊断，良恶性误诊率为30.8%（4/13）。故对临床长期存在的以增生物、皮赘或皮疹等形式出现的皮肤病变，要考虑到该病。小汗腺汗孔癌由原发或长期存在的良性小汗腺汗孔瘤发展而来，恶性转化的标志有自发性出血、溃疡、瘙痒、疼痛和短期内突然增大[5]，特别是在长期病变的基础上近期出现上述改变等情况，要考虑到恶性病变的可能。手术切除并送病理检查是确诊该病的唯一方法。临床医生切除肿物或切取肿物送病检时应注意：①对于较小的临床诊断倾向良性的病变建议完全切除送检，同时也可达到治疗的效果；②对于肿瘤较大或因临床其他情况（如糖尿病）不宜一次切除的病变，取活检时应避开肿瘤出血坏死的部位，最好取肿瘤与正常皮肤交界处，且应保证送检病变组织的大小满足病理诊断的需要；③对于临床怀疑恶变的病例可以用术中冰冻切片诊断，以保证切缘阴性；④病理检查申请单最好由熟悉该病例的医生亲自填写，临床病史应填写详细，尤其是肿瘤的生长时间、伴随症状及近期改变，由于临床资料不充分导致的不充分或不全面的病理诊断不应该发生。

3.2汗孔瘤的亚型

小汗腺汗孔瘤是汗孔瘤的一个亚型，其余的三个亚型分别为单纯性汗腺棘皮瘤、真皮导管瘤、汗孔样汗腺瘤。它们之间的鉴别诊断依据汗孔细胞所处的位置：单纯性汗腺棘皮瘤又称表皮内汗孔瘤，病变完全位于表皮内；小汗腺汗孔瘤累及表皮及真皮层，瘤体内可见向汗腺导管分化的现象；真皮导管瘤病变完全位于真皮层，与表皮少或无连接，瘤体内可见汗管穿过。汗孔样汗腺瘤是一种真皮汗孔瘤，与表皮无连接，瘤细胞由汗孔样细胞和导管细胞组成，后者可聚集形成管腔样结构。这些病理亚型也可以反映相对应的临床表现：单纯性汗腺棘皮瘤成斑块状，小汗腺汗孔瘤呈隆起结节状，真皮导管瘤和汗孔样汗腺瘤常表现为结节状小肿块。

3.3病理学检查

小汗腺汗孔瘤是向末端汗管分化的肿瘤。肿瘤组织最初位于表皮内，常向真皮内扩展，甚至大部分或整个肿瘤位于真皮内，与表皮分界明显。瘤细胞较棘细胞小，大小一致，呈立方形，胞质内含有不均匀分布的糖原，成空泡状。瘤体内往往无黑色素和黑色素细胞。瘤细胞相互交织成宽带状上皮网，周边细胞不排列成栅栏状。瘤体内可见小孔和鳞状上皮或空泡状鳞状上皮细胞的聚集，表明向导管分化。间质可见透明变，甚至可形成大囊肿。小汗腺汗孔癌常在小汗腺汗孔瘤的基本特征上表现出浸润性生长，细胞异型性增大，核分裂象增多，出现坏死等。病理诊断中主要与下列疾病鉴别：①基底细胞癌：基底细胞癌起源于表皮和毛皮脂腺的基底部细胞，几乎所有的病例肿瘤均与表皮相连，且细胞与小汗腺上皮瘤/癌有相似之处，但前者有显著的栅栏状外周结构，周围有疏松的黏液间质，在上皮细胞巢和间质之间常常可见一些裂隙样空隙，部分肿瘤细胞巢之间可见真皮噬黑色素现象。基底细胞癌可有数量不等的核分裂像，与小汗腺汗孔癌鉴别时应注意前者没有汗孔、汗腺导管样分化。2、脂溢性角化病：它们的细胞形态很相似，但脂溢性角化病基底部常在同一水平面，可见角囊肿和黑色素，同时没有汗孔、汗腺导管分化。3、小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的鉴别：在汗孔瘤共同表现的基础上，出现浸润性生长、坏死、异型性明显及核分裂像增多时考虑恶性变，而且后者多由汗孔瘤恶变而来[6]。

3.4 免疫组化

P16是细胞周期调节蛋白-依赖激酶的抑制剂，又称“有丝分裂抑制因子”，也是肿瘤抑癌基因的产物，目前临床常用于肺小细胞癌、宫颈肿瘤、乳腺癌等的研究。用于汗腺良恶性肿瘤的鉴别报道较少。国外有报道[7]9例小汗腺汗孔癌中发现8例P16染色阳性。本组8例小汗腺汗孔瘤P16染色中3例灶状和阳性，5例核阴性，3例小汗腺汗孔癌P16弥漫核阳性表达。P16蛋白在小汗腺汗孔癌表达的质和量都明显高于小汗腺汗孔瘤。与赵菊平[8]等研究一致。我们认为P16蛋白在小汗腺汗孔瘤和小汗腺癌的鉴别诊断中有价值。另有研究报道[9]P-STAT-3和CyclinD1在小汗腺癌明显相关。陈思远[10]等研究细胞周期蛋白D1赫尔磷酸化Rb蛋白在小汗腺汗孔瘤中的表达显著低于小汗腺汗孔癌。

3.5治疗及预后

小汗腺汗孔瘤属于良性肿瘤，治疗多采用手术切除，切除不彻底易复发，长期存在与恶性变有关。小汗腺汗孔癌也应尽早切除，70%～80%的患者予以扩大切除可获得满意的疗效。术后放疗、化疗缺乏确切的疗效证据[3]。

[参考文献]

[1] 回允中，主译， ROSIA&ACKERMAN外科病理学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2006：140-144.

[2] 李秀丽，林华，徐楠，等. 头顶部小汗腺汗孔瘤误诊为脂溢性角化1例[J]. 中国皮肤性病学杂志，2008，22（7）：440.

[3] Pinkus H，Rogin J，Goidman P. Eccrine poroma：tumors exhibiting features of the epidermal sweat duct unit [J]. Arch Dermatol，1956，74（5）：511-521.

[4] 王心声，付萍，周晓鸿，等. 非典型小汗腺汗孔瘤1例[J]. 实用皮肤性病学杂志，2011，4（1）：48-49.

[5] 刘久利，陈杨鑫，杨顶权，等. 瘢痕继发小汗腺汗孔癌一例[J]. 中国皮肤性病学杂志，2011，25（3）：165-166.

[6] 庄贺婷，李航，陈喜雪，等. 小汗腺汗孔瘤恶变[J]. 临床皮肤科杂志，2009，38（9）：579.

[7] Nemoto I，Akiyama S.et al. Eccrine poro-carcinoma and eccrine poroma arising in a scar[J]. British Journal of Dermatology，2004，150（6）：1232-1233.

[8] 赵菊平，祝宇，何竑，等. 阴囊小汗腺汗孔癌1例报道并文献复习[J].肿瘤，2011，31（6）：570-571.

[9] 杨家彬，林能兴，黄长征，等. 磷酸化STAT-3和周期蛋白D1在小汗腺癌中的表达[J]. China J Lepr Skin Dis，2009，25（10）：736-738.

[10] 陈思远，钱悦，朱里，等. 细胞周期蛋白D1和磷酸化Rb蛋白在小汗腺汗孔癌和小汗腺汗孔瘤中的表达[J]. 中华皮肤科杂志，2008，41（10）：696-697.

（收稿日期：2013-03-26）