大剂量阿托品治疗重度有机磷农药中毒诊治体会

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【中图分类号】R595.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0376-02

急性有机磷农药中毒为急性中毒性疾病中较常见的一种。在重度有机磷农药中毒的抢救中，大剂量应用阿托品显得尤为重要，但同时应警惕阿托品中毒，现对2005-2010年所收治15例重度有机磷农药中毒患者的资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组15例患者，男5例，女10例，年龄24-62岁，中毒途径均为口服浓缩敌敌畏13例，服乐果2例，服药量约100-350ml，在服药30-90min后送入医院。

1.2 临床表现:12例均表现意识障碍，双瞳呈针尖样，呼吸浅慢，全身湿冷，双肺布满湿罗音，血压下降。所有表现均符合重度有机磷农药中毒的诊断标准[1]。两例患者呈深昏迷 血压测不到，呼吸微弱，1例入院时已意识丧失，呼吸心跳停止，临床死亡。

1.3 治疗方法:入院后先维持生命体征，及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。建立静脉通路应用阿托品从开始10mg/5min逐渐调量达100～150mg/5min,并根据阿托品化及稳定程度维持此量约1～5h，然后逐渐减量（阿托品总量5886.2～17170.5mg）。给予反复彻底洗胃，洗胃量50000～70000ml，其中1例患者在24h后给予二次洗胃。同时静脉应用胆碱酯酶复能剂、甘露醇、地塞米松、纳洛酮、多巴胺及抗生素等治疗。

1.4 结果: 12例患者均于入院34～62h内神志逐渐转清，病情好转。住院时间约5～8天。其中1例服乐果患者在入院治疗第2～3天出现中间肌无力综合征。1例就诊时间晚，服药量较大，年龄大，心肺功能差，救治过程中血压持续不升，出现呼吸与循环衰竭，最终死亡。

2 讨论

急性有机磷农药中毒的主要机制是有机磷与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶失去活性，体内乙酰胆碱大量蓄积，引起中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统产生M和N样症状，急性有机磷农药中毒出现呼吸中枢抑制造成呼吸衰竭是重度有机磷中毒死亡的主要原因。阿托品可有效地对抗呼吸中枢抑制及肺水肿所致呼吸衰竭。根据早期、足量、反复使用阿托品的用药原则，对于重度有机磷农药中毒，阿托品耐受性显著增加，同时阿托品在体内代谢较快，不易达到阿托品化，因此大剂量阿托品的应用可有效地使之尽早达到阿托品化。

在治疗重度有机磷农药中毒时应用大剂量阿托品需全面评估阿托品化指征，而不应局限在某一单项症状上。此组病例治疗开始时按重度有机磷农药中毒的常规量应用阿托品，观察病情变化，在毒蕈碱样症状无好转或未达到阿托品化表现时逐渐增加阿托品用量。不同患者在达到阿托品化之前的过程中表现不同，存在着个体差异，在皮肤黏膜仍感潮湿的同时不同患者表现不同（或是体温稳定、心率加快；或是体温、心率均增加）。此时在无意识障碍加重前提下，将阿托品量逐渐增大，至100～150mg/5min，达到阿托品化即口干、皮肤黏膜干燥，心率90～100bpm。通过判断生命体征、阿托品化稳定程度，将最大量分别持续约1～5h后逐渐减量。整个治疗过程中需密切观察病情，及时准确调整药量谨防阿托品中毒或病情反复，当达到阿托品化时不应急于减量，仔细观察病情变化，以防阿托品减量过早后引起病情反跳。同时应用胆碱酯酶复能剂氯磷定2g/6h静滴，以协同阿托品的治疗。对于重度有机磷农药中毒，应建立2~3组静脉通路，以保证药物的及时应用。

目前普遍认为重度有机磷农药中毒时，脑细胞中毒和代谢障碍，引起脑组织水肿，脑水肿时脑内血流量明显下降，脑内阿托品浓度降低，不足发挥其抗胆碱的作用，意识障碍加重，甚至昏迷。脑水肿可使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，虽用足量阿托品，但仍无颜面潮红。脑水肿时迷走神经对心率抑制作用不易被阿托品解除，故心率不易增快， 因而脑水肿时阿托品效应低下［2］，阿托品化指征不显著。同时酸中毒、组织缺氧、老年体弱者、血容量不足等也可引起阿托品反应低下而使阿托品化指征不明显［3］。因此阿托品过量问题一直都是抢救有机磷农药中毒过程中的讨论焦点。在本组治疗中注意上述因素，静脉给予脱水、催醒、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡、升压治疗，但在治疗过程中最为突出的影响因素为血压的下降与酸中毒，当给予积极的升压、纠酸治疗，反复进行动脉血气分析监测及相应实验室检查后，全面综合判断出阿托品效应。

在本组治疗中为防止中间肌无力综合征的发生，严格控制撤机与拔管的指征，反复实验室检查-动脉血气分析，确保呼吸道的通畅、呼吸的稳定，并在撤机后一定时间内保留插管，对患者的呼吸、心电、口唇、血氧饱和度、动脉血气分析进行监测和观察。治疗中有1例出现中间肌无力综合征，在撤机后未拔管的条件下出现，及时给予呼吸机辅助呼吸及相应治疗，病情逐渐好转。

因此，大剂量阿托品抢救重度有机磷农药中毒有一定可行性。在及时彻底洗胃，迅速阿托品化，应用氯磷定的同时应注意到：（1）维持有效的循环功能；（2）对于重度有机磷农药中毒，应做到及时气管插管，呼吸机辅助呼吸，以防止呼吸衰竭；（3）脱水降颅压；（4）维持水电解质和酸碱平衡，防止酸中毒对病情的不利影响；（6）加强抗感染治疗［4］。有机磷农药中毒抢救需要综合多个环节，如果每个环节都能很好地衔接，则一般都能使患者度过危急期而痊愈出院。急性重度有机磷农药中毒（SAOPP）救治中，先注射解毒剂和拮抗剂，再清除毒物比先洗胃再注射解毒剂的常规抢救程序更能有效提高SAOPP的抢救成功率；先进行气管再行插入胃管洗胃的方法，不仅可使抢救及时有效，缩短洗胃程序，防止洗胃中因呕吐物反流误吸引起窒息和继发性肺炎，也可对中枢衰竭和外周性呼吸麻痹（中间肌无力综合征）予以及时有效的通气治疗［5］。所以，在选择抢救程序时，应从病人整体上分析确定，以解决病人的致命性问题为重，即有重点的应用综合性的内科治疗是抢救重度有机磷中毒的关键。

参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001，60

[2] 高纪强，王志杰，谷赶成，等.有机磷中毒并发脑水肿时阿托品临床效应低下的初探.中华急救医学，1992，12：53

[3] 赵先伟，张俊华，吕昌玲.急性有机磷农药中毒患者阿托品中毒15例分析.中华急诊医学杂志，2001，10（4）：274

[4] 李旷怡.22例重度有机磷农药中毒并急性肺水肿救治分析.岭南急诊医学杂志，2004，9(3)：207

[5] 戴建溪，李霖.重度急性有机磷农药中毒气管插管后洗胃的意义.中华急诊医学杂志，2001，10（4）：270