178例重症颅脑损伤患者手术前后的舒适护理体会

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【摘要】 目的:观察重症颅脑损伤手术患者的舒适护理效果,以

总结舒适护理经验,提高护理水平。方法:对178例重症颅脑损伤

(GCS评分≤8分且昏迷>6 h)手术患者分别进行术前、术后舒适护理

,翔实记录患者的出院及预后结局、并发症发生情况、心理疏导疗效

、生活自理恢复能力情况、护理满意度、护患纠纷及护理质量。结果

:死亡12例,自动出院4例,162例不同程度好转或痊愈;口臭发生率

35%,口炎发生率10%,肺部感染发生率12%,褥疮发生率为0;术前术

后心理疏导使家属、患者的心理应激得到极大缓解,负面情绪明显改

善,无一例因悲观厌世而轻生自杀;在生活自理能力恢复方面,

63.4%生存患者不同程度恢复生活自理能力;科室整体护理操作更加

规范,合格率达到96%,整体护理满意度达98.6%,无一例护患纠纷发

生。结论:全方位实行舒适护理可改善患者预后,提高护理满意率,

同时改善护理服务,提高护理质量。

【关键词】 重度颅脑损伤; 术前; 术后; 舒适护理

Comfortable Nursing for 178 Operating Patients with

Severe Craniocerebral Injury/LIU Shu-qing, ZHANG Chun-hua,

LI Shi-yuan.//Medical Innovation of China,2012,9

(33):074-076

【Abstract】 Objective: To observe the effects on

comfortable nursing for the patients with severe

craniocerebral injury and summarize nursing experience.

Method: To keep a detail and accurate records of the

outcomes, the complications, the results of psychological

counseling, the activity of daily life, nursing

satisfaction, nurse-patient dispute, and nursing quality

through comfortable nursing such as emotional adjustment to

the patients and their relatives, positively preoperative

preparations as well as post-operative nursing was

implemented among 178 patients with severe craniocerebral

injury whose Glasgow Coma Score (GCS)≤8 and being in a

coma for more than 6 hours. Result: Among 178 cases, most

were recovered in different degrees from the illness except

for 12 dead and 4 automatic discharged. As for complication

, the occurrence of halitosis, stomatitis, pulmonary

infection, and pressure ulcers was 35%, 10%, 12%, and

zero respectively. After psychological counseling,

psychological stress was relieved and negative emotion

improved greatly with no one committed suicide. When

discharged,63.4% of survivers differently recovered the

activity of daily life. No nurse-patient dispute occurred

for better nursing procedure in holistic nursing

(standardization rate 96%) and higher nursing satisfaction

(98.6%). Conclusion: All-round comfortable nursing would

improve the prognosis of severe craniocerebral injury, as

well as nursing satisfaction, service, and quality.

【Key words】 Severe craniocerebral injury; Pre-

operation; Post-operation; Comfortable nursing

First-author’s address: Shanghai Pudong Hospital,

Affiliated Pudong Hospital of Fudan University,Shanghai

201399, China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.046

重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷分级GCS≤8分,且昏迷>6 h的颅

脑损伤[1]。重症颅脑损伤是神经外科常见疾病,而对重症颅脑损伤

患者实行舒适护理则是观察病情变化、减少不必要医疗矛盾和纠纷的

重要保障,更是实行优质的护理、改善护理服务内涵和流程、提高护

理质量的客观要求。舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、

有效的护理模式,其目的是使患者无论在生理、心理、社会、灵性上

都达到最愉快的状态,或缩短、降低其不愉快的程度[2-3]。本文总

结了2011年针对178例重症颅脑损伤患者的舒适护理并体会如下,以

便总结经验,为将来推行舒适护理奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月1日-2011年12月31日上海浦东新区南

汇中心医院神经外科收治重症颅脑损伤患者178例(Glasgow coma

scale, GCS评分≤8分且昏迷时间大于6 h),其中男108例,女70例

,患者年龄最小12岁,最大92岁,平均50.6岁。重症颅脑损伤原因包

括车祸伤148例,坠落伤18例,打击伤12例。

1.2 舒适护理内容

1.2.1 积极充分的术前准备 首先是保持呼吸道通畅,清除患者口

腔内异物,吸净分泌物,必要时请麻醉科插管,在吸出插管内异物时

按常规吸痰注意事项,做好相应的护理。其次是密切观察病情变化,

观察指标主要包括生命体征、意识变化、瞳孔变化、颅内压变化及肢

体活动等。发病72 h内,每15~30 min观察并记录1次瞳孔大小、形状

、对称性及对光反射,每2 h进行1次GCS评分。如发生变化应立即通

知医生,积极做好复查CT和急诊手术的各项准备工作。

1.2.2 良好的术后护理 术后颅内压检测,正常颅内压5~15 mm Hg

。根据医嘱常规每小时监测颅内压,根据颅内压检测仪显示数据,如

有异常及时通知医生进行适时处理。引流管的护理,保持引流通畅,

无折叠、扭曲、受压,防止意外拔管;准确记录引流量,包括引流液

的色、质、量;严格遵守导管护理的“十字”原则,即“通畅、固定

、无菌、观察、记录”;每天按要求更换引流袋,保持无菌,保证伤

口敷料干燥,无渗血、渗液。加强患者的基础护理,每日口腔护理2

次、会阴护理2次、深静脉护理1次、床上擦浴2次,按需进行气管插

管吸痰护理。重视术后支持护理,包括舒适护理、环境护理。重

度颅脑损伤术后极易发生应激性溃疡或呕吐,需禁食24~48 h,期间

需行肠外营养。肠鸣音恢复后开放经口或经鼻流质饮食,进行肠内营

养。如行经鼻鼻饲饮食应注意常规鼻饲护理。

1.2.3 全方位术前术后心理指导 包括术前针对患者家属、术后针

对清醒及康复患者进行必要的心理疏导、情绪安抚等。根据颅脑外伤

原因所受心理应激不同,结合年龄、职业、文化程度、生活经历及个

性特征进行心理疏导;术后安全将患者安置回到监护病房后,向清醒

患者及其家属解释术中情况及注意事项,消除他们对手术结果的的担

忧,积极配合术后治疗与护理[4],详细告知与医护人员配合的重要

性,注意护患沟通技巧[5]。

1.2.4 术后并发症及康复护理 加强病房环境的定期消毒,患者口

腔护理、褥疮护理及苏醒康复阶段的语言及肢体功能锻炼。

1.2.5 出院指导 出院前1周,针对患者精神、心理、用药、饮食、

康复训练及门诊、院后随访等方面进行宣教,包括合理饮食、忌烟酒

、生活要有规律、保持良好的精神状态,嘱患者应循序渐进、持之以

恒的做一些运动锻炼,坚持可靠的康复方法治疗,坚持定期复查,为

每位患者准备一份相关的健康教育手册,留门诊电话以便随时电话随

访和咨询[6]。

1.3 评价标准 评价患者的出院及预后结局、并发症发生情况、心

理疏导疗效、生活自理恢复能力情况及护理满意度、护患纠纷等。

2 结果

在预后和结局上,死亡12例,自动出院4例,162例不同程度好转

或痊愈。并发症方面,口臭发生率35%,口炎发生率10%,肺部感染发

生率12%,褥疮发生率为0。术前术后心理疏导使家属、患者的心理应

激得到极大缓解,焦虑、紧张、抑郁、恐惧、担忧等负面情绪明显改

善,无一例因悲观厌世而轻生自杀。在生活自理能力恢复方面,

63.4%生存患者不同程度达到生活自理能力。此外,通过实行舒适护

理,科室整体护理操作更加规范,合格率达到96%,“以人文本”的

护理意识进一步加强,护理更加精心、细心、贴心,使患者及家属放

心,整体护理满意度达98.6%,无一例护患纠纷发生。

3 讨论

笔者所在科室从2011年开始对重症颅脑损伤患者实行舒适护理工

作。舒适护理不仅针对患者和家属,内容上也不仅限于环境、、

康复、基础口腔会阴护理、褥疮护理,而且包括术前术后的心理以及

院后延伸护理等。

舒适护理实践中,除上述常规护理措施,笔者体会到两点不能忽

略。一是如何基于扎实的护理知识和科室特殊性实现对重症颅脑损伤

病情的解读和重视,比如,重症颅脑损伤患者大都生命垂危,危在旦

夕,其生命体征和脑外伤病情随时会急转直下。因此,神经外科护理

人员必须充分认识到,也必须高度重视从入院到出院的每一位重症颅

脑损伤患者,不仅认识到保持呼吸通畅是重型颅脑损伤患者抢救的关

键[7],而且善于观察病情变化,尤其注意到瞳孔改变是神经外科患

者的重要体征,是诊断脑疝的可靠依据,是反映颅脑损伤程度和病情

变化的重要指标,对于意识障碍的患者来说尤为重要[8-9]。因此,

密切观察病情变化必须常规贯彻在患者入院术前、术中及术后一段时

间内,需落实危重患者的床头交接班并加强巡视、密切观察,发现病

情变化及时通知医生进行处理。二是对高尚护理职业的解读和如何在

护理服务中全面贯彻全心全意为人民服务的“以人为本”的精神,说

到底,就是如何保证护理工作的优质、舒适“软着陆”,提高护理质

量,让患者及家属满意,保证护理工作安全。近些年来,虽然由于种

种原因,医患矛盾和冲突有增加趋势,但不能否认,护理仍然是人们

心目中神圣的职业。什么是“全心全意”,笔者认为可归纳为两点:

一是时间概念上,全面贯彻舒适护理工作,只要患者不出院,就表示

护理工作没有结束,即使患者出院了,也只是代表院内护理工作暂时

告一段落,舒适护理工作完全可以拓宽延伸到院后;二是内容上,全

面落实“以人为本”的综合护理。住院期间精心、细节、全面“人性

化”护理,可以做到术前详细知晓,术中、术后严密观察,指导评估

预后[10]。笔者所在科室不仅把基础护理贯彻于患者住院的始终,而

且基于“环境-社会-心理-生物-工程”医学模式,重视患者和家属的

心理护理,同时认识到有效的病情沟通和心理护理在疾病康复中往往

起到不可或缺的作用,尤其对重症颅脑损伤患者也不例外,同时又有

特殊之处。因为在收治的重症颅脑外伤患者中,有很大一部分是在上

班、上学或工作的过程中受伤的,往往有意识障碍,甚至在送到医院

时是无名氏患者,这给第一时间通知患者家属带来一定难度;而在联

系到患者家属时,家属的第一反应又是难以接受亲人重症颅脑损伤的

现实。因此,病情危重的紧迫感和救死扶伤的使命感要求医护人员必

须顶住压力,克服困难,以便争分夺秒进行有效医患沟通,为抢救患

者生命赢得时间。实践中要求一路人员积极抢救患者,另一路人员与

家属做有效、良好的病情和预后沟通。此外,在出院之际,患者因对

自身预后情况担忧,往往也产生异常的心理变化,使患者精神受到很

大程度的刺激,这都需要医护人员在具有高度的责任心和同情心、精

湛的医疗护理技术的前提下,具备有效沟通的能力、技巧以及深厚的

相关社会学、心理学和伦理学知识,处处替患者着想,从心灵深处做

好心理抚育和心理抚爱,从而消除患者及家属的恐惧、紧张、忧虑、

孤独、失望、忧伤的心理。只有做好患者和家属的心理护理,才能与

患者和患者家属建立和谐融洽的护患关系,使其最大程度理解并积极

配合医护人员的工作,家属就会做到心中有数,情绪平稳,有利于护

患之间的进一步沟通和进行下一步护理及治疗,也减少护患矛盾和纠

纷的产生[5]。

值得一提的是,在医疗护理工作超负荷情况下,笔者所在科室“

延伸护理,不拘小节”,逐渐成为舒适护理工作中一大亮点和特色,

受到患者及家属好评。神经外科患者,尤其是重型颅脑损伤患者存在

病程长、预后差、医疗费用花费较大而达不到患者家属期望值的现象

,极易引起家属的不理解、不满意而引发纠纷。因此,出院前,在详

细、周到、全面的病情告知、预后风险告知、心理疏导、日常生活细

节护理和治疗基础上,不拘小节,延伸护理,以充分彰显全心全意为

患者服务的护理内涵便成为必不可少的优质护理举措之一。在延伸护

理实践中,开设走廊颅脑外伤健康教育专栏,为患者家属提供储物和

休息的场所,但需保证安全,由家属自我监督和护士监督;通过定期

召开工休座谈会,护士长每日查房,以收集患者的意见,不断改进服

务;制定和完善出院随访制度,将护理服务延伸到出院的患者,让患

者享受到了全程的优质服务。具体而言,根据不同患者设计制作出院

健康教育手册,分别发给出院患者,并在卡上注有科室简介、医生的

门诊时间表以及服务电话,以方便患者出院后复诊及咨询;另外,定

期主动询问出院患者的康复情况,针对患者的情况分为电话回访和到

家探望两种形式。上述护理实践给笔者的体会是,为患者及家属提供

全方位的“心贴心”舒适优质护理服务,大大改善医护人员在患者和

家属心目中的形象,拉近医护人员和患者之间距离,提高了护理满意

度和医院知名度。

目前已有术中舒适护理方面的护理实践,并取得较好的效果[11

-12]。本研究中,术中未对重症颅脑损伤患者实行舒适护理,这可能

在评价舒适护理效果时不够全面,但不会影像舒适护理在重症颅脑损

伤护理实践中的术前、术后应用和效果。

总之,舒适护理服务是重度颅脑损伤患者治疗康复中重要一环。

实行优质舒适护理服务即坚持“以患者为中心”,进一步规范临床护

理工作,切实加强基础护理,改善护理服务,提高护理质量,在一定

程度上努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务,保证医护

人员以高度责任心全方位地去医治患者,从根本上保障了医疗安全,

有效提高重症颅脑损伤患者的预后,从而有效降低了致残率和死亡率

,大大减少纠纷发生率,值得总结和进一步推广。

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(收稿日期:2012-09-28) (本文编辑:王宇)