院前急救气道管理新技术的应用效果
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在院前急救中，心肺复苏除有效胸外按压和电击除颤外，快速有效的人工气道的建立是复苏成功的关键。对心搏、呼吸停止及严重缺氧的呼吸衰竭患者，单纯依靠鼻导管及面罩吸氧不能纠正缺氧状态，必须依靠快速、有效人工气道的建立。
目前传统院前气道管理的常用方法为鼻导管、面罩吸氧、口咽管及气管插管等，近年来，随着气道管理新技术的发展，出现了便携式可视喉镜和喉罩等，它们已被越来越多地应用于院前急救。
本急救中心挑选部分医疗业务骨干在院前急救中开展了便携式可视喉镜和喉罩应用；同时在全国、本市和本中心多个急救技能培训课程中，利用模拟人进行实践教学，都取得了较好的成效。现将相关经验作一总结，目的是使院前急救医师使用更先进、更适宜的院前急救器械来降低在工作中的操作难度，提高操作成功率，最终提高急救服务综合能力，进一步推进全国院前急救事业的发展。
1 直视下插管的便携式可视喉镜
便携式可视喉镜是一种能用目镜或视屏看到声门或气管环的新型气管插管系统。镜片前端安装了高清晰度摄像头，经纤维光缆传递，咽喉部结构可被清晰地放大至液晶显示器上，使得气管插管的全过程能够在直视下进行。
上海市医疗急救中心利用模拟人对便携式可视喉镜和普通喉镜做了对比研究，并利用统计软件SPSS 13.0处理数据。将65名从事院前急救工作3年以上的急救医师随机分为可视喉镜组（A组）36名，普通喉镜组（B组）29名。模拟院前急救场景，在地上对同一种类型的模拟人做气管插管，插管时间从喉镜放入口腔开始到气管导管成功放入器官为止。按照气管插管的操作步骤进行操作（右手拇指、食指分唇后，左手持喉镜取右侧嘴角进入口腔，同时用镜片推开舌体，逐步显示舌根、腭垂、会厌。挑起会厌，暴露气管声门裂，右手取导管从镜片右侧插入气管）。
可视喉镜的插管时间为（19.22±8.40） s，明显短于普通喉镜的（28.34±10.72） s，两组比较差异有统计学意义。可视喉镜组一次插管成功率为91.67%，而普通喉镜组为65.52%，两组比较差异有统计学意义。
1.1 操作方法较传统直接喉镜更方便
将便携式可视喉镜部件连接，左手持柄，将镜片通过门齿，沿着舌中线置入口腔后，可在监视器上对出现的口腔内实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入镜片直达会厌的根部，调整镜片位置和角度，使声门暴露清晰，插入气管导管即可，见图1。
1.2 便携式可视喉镜的院前应用
经过本中心部分医疗业务骨干在院前急救中的实际操作和利用模拟人进行实践教学，体会到便携式可视喉镜有以下更为适宜于院前急救临床使用的优势。
1.2.1 操作简单易学
由于便携式可视喉镜能使咽喉部结构被清晰地放大至液晶显示器上，使得气管插管的全过程能够在直视下进行操作。因此，其操作变得非常直接和简单，只需在模拟人上学习即可，不需要特别在院内进修气管插管技术。并且，目前所有能够熟练应用传统直接喉镜的急救人员均能应用此项技术，也不需进行另外培训。
1.2.2 喉部显露更加容易
便携式可视喉镜的设计与口咽解剖曲线吻合，极易上提会厌暴露声门。由于便携式可视喉镜的摄像头位于镜片前端，可直接将镜片前端的组织结构通过光导纤维传递至外接显示器上，而不必自口腔外观看咽喉深部的组织结构，拉近了观察喉部的距离，避免了传统直接喉镜前端的盲区，从而使喉部显露更加容易。另外，在应用便携式可视喉镜显露喉部时，助手可准确地实施喉外部压迫操作，更加改善喉部显露分级。便携式可视喉镜的喉部显露分级可达Ⅰ～Ⅱ级。面对院前急救中众多繁杂的因素，充分利用可视喉镜暴露声门，通过缩短暴露声门的时间、降低暴露声门的难度来减少插管所需时间，提高插管成功率。
1.2.3 较气管插管损伤小
据测量，采用传统直接喉镜显露喉部时所需的上提用力大约为5.4 kg；而采用便携式可视喉镜，镜片前端为独特的60°弯曲角度设计，满意显露喉部所需的上提用力仅为0.5～1.4 kg，降低了喉镜的上提用力，减小对舌根部和咽喉的刺激，从而减少气管插管的应激反应。
1.2.4 方便教学
便携式可视喉镜改变了以往只有操作者能够从患者口腔观察到咽喉部结构的操作模式。以往插管时医生暴露好声门让被带教医生观看学习时，他们的眼睛几乎贴到患者的口腔和鼻部，教学者、学习者不在同一视野中，往往花很长时间讲解，学习者还未能明白，甚至是答非所问。并且，急救现场不允许有过多的时间用来教学实践。然而，便携式可视喉镜的可视特点克服了教学中的这些困难，教学者非常容易地在同一视野中向学习者讲解气管插管时所见到咽喉部的组织结构以及气管插管操作注意要点。因此，不仅十分方便于教学，更能使年轻的急救医生更快地理解和掌握气管插管这项专业技术，为以后的急救工作奠定了基础。
1.3 便携式可视喉镜较传统直接喉镜具有更广的适应证
据急救中心数据统计，院前急救工作中需要气管插管最多的是心搏骤停需进行心肺复苏的患者；其次是各种原因所致的呼吸衰竭，需要气管插管改善通气或需要加压给氧，以及气道不畅或堵塞需及时吸除分泌物防止误吸或窒息的患者。然而院前急救时，往往抢救环境条件不尽人意，甚至较为恶劣，非常不利于现场急救的施展；患者的病因、病种各不相同，且病情危重，急救时间紧，不可能提前做好患者插管难易的事前准备，我们面对如此多样复杂且需要气管插管患者，实践中体会到便携式可视喉镜一次气管插管成功率高，特别适合于以下常规插管困难的情况：肥胖、颈部活动受限、粗且短颈、高喉结、头部外伤及需要保护牙齿（龅牙、缺齿、松动）的患者。并且便携式可视喉镜的气管插管没有其特有的禁忌证，即相同于常规气管插管的禁忌证。
1.4 便携式可视喉镜值得在院前推广
便携式可视喉镜能够直观清晰地暴露咽喉部结构，减少气管插管的损伤、降低气管插管的难度，降低了急救医务人员的现场抢救压力，提高了气管插管成功率，为院前急救医学提供了一种新的呼吸道建立操作模式。它不仅具备传统直接硬质喉镜气管插管的所有功能，而且在操作更加简便的基础上克服了传统直接硬质喉镜观察视野小、图像小，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚或困难等不足，尤其面对肥胖、小下颌、会厌肥大、张口受限等患者更加显现出其优势。
因此，笔者认为在操作环境艰难、抢救时间紧迫、患者病情不明的院前急救工作中，实地进行气管插管操作时，便携式可视喉镜以其携带方便、操作简单且成功率高等特点，具有很好的院前急救临床使用价值，值得在院前急救中推广。
2 喉罩（LMA）
喉罩（LMA）是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道，它是一种维持气道的新方法，将喉罩插入咽喉部，充气后它能在喉周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。见图2。近二十年来，喉罩以其插入操作简单和维持通气容易等优点而被应用于急救复苏。
65名从事院前急救工作3年以上的急救医师，在同一类型的模拟人身上做喉罩操作实验，按照常规操作方法操作：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止。1次成功59例，2次成功4例，3次成功2例，无1例失败，1次操作成功率为90.77%。
2.1 操作简便，成功率高，不需强调患者特定
喉罩（LMA）插入时不需额外设备，只要患者无张口困难，不强调头后仰，盲插即可。喉罩置入简单易学，不会造成气管导管所引起的声门、气管内损伤，喉罩置入不需显露声门、不进入气管内，对气管黏膜无刺激，只需简单显露咽喉部，加之喉罩管柔软、刺激小，故对心血管系统刺激小。由于使用方便，通气效果确切，经过不断的改进目前已被美国医师协会列为急症及困难气道处理时维持患者通气的必备方法之一。
2.2 喉罩通气适用于院前急救
院前急救工作中，需要紧急置入人工气道的情况以心肺复苏（CPR）时较多，较少情况用于呼吸衰竭或呼吸道阻塞等，因此，都必须争分夺秒。然而，置入喉罩属盲插操作，操作简单、方便，并且不必一定需在患者头部的上方进行操作，因此适用于各种患者，如对颈椎不稳定患者施行气管内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜使用喉罩通气，因为置入喉罩无需对头颈部施行任何移动操作。同样道理，也特别适用于操作空间十分狭小的院前急救环境。所以喉罩通气较少受到急救现场条件的制约。
院前急救中遇到面部烧伤、困难气管插管或气管插管操作失败，应用标准面罩呼吸囊又不能维持有效通气的紧急状态下，喉罩通气作为紧急而有效的通气是很好的选择和替代方法。如果喉罩通气效果不理想，需要紧急气管插管，也因为有了第二代喉罩产品（气管插管型喉罩，ILMA）的问世变得简单和方便了。此时，无需使用喉镜来显露喉部，直接用喉罩管道为气管插管的向导管来引导气管插管，立刻将喉罩通气改变为气管插管通气了。
喉罩通气具有建立通气所需时间短、操作简单、成功率高、刺激小、可行机械通气的优点，非常适合于时间紧迫，环境、患者不满意的院前急救环境使用，并且具备在需要进一步紧急气管插管时，作为气管插管的向导管来引导气管插管的优点，插管时间短，成功率较高，不需额外设备的优势，大大提高危重及复苏患者的抢救成功率。因此，喉罩通气在院前急救工作中，为人工气道的建立与管理提供了一种行之有效且简便的补充手段，值得在院前急救领域推广。
笔者仅仅对使用便携式可视喉镜和喉罩的少量实践经验总结与大家作一点交流和分享，期望通过本中心以及全国各急救中心临床急救医生在大量工作实践以后，做出更科学、全面的数据统计和可行性分析来进一步证实其在院前急救工作中的使用价值。
思考题
1.便携式可视喉镜与传统硬质喉镜比较有哪些优点？
2.院前急救中喉罩有哪些优势？
（收稿日期：2012—07—05）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.041
作者单位：200233 上海，上海市医疗急救中心
通信作者：张悦，Email：
中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9
P1070—1072