慢性腹泻的诊治思维与体会

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临床上如腹泻持续或反复超过两个月则称为慢性腹泻。根据病因可将腹泻分为感染性和非感染性两类。感染性又可分为细菌性和病毒性。从腹泻的发病机制上可将其分为四种情况：①高渗性腹泻，是由于肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的；②吸收功能障碍引起的吸收障碍性腹泻；③肠分泌增多引起的分泌性腹泻；④肠运动功能失调，肠蠕动亢进引起的运动性腹泻。但是，许多慢性腹泻往往不只有一种发病因素存在，例如肠道慢性炎症所致的腹泻，就有肠分泌增多、肠蠕动加快以及肠内食物的消化和吸收障碍等机制并存。由于慢性腹泻原因的复杂性，可造成诊断与治疗上的极大困难。笔者结合多年的临床实践，收集几种慢性腹泻病例，谈谈临床诊治思维与体会。

1 诊治体会

1.1 肠道微生态与抗生素相关性慢性腹泻

例1 56岁，男性。因患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿16年，近半年来反复咳嗽、咯痰伴心悸、气促曾到数家医院就诊，先后服过祛痰、止咳药物以及多种抗生素，病情反复发作，时好时差。两个月前始出现大便次数增多，每日2～5次，稀烂便，按“慢性结肠炎”给予诺氟沙星(氟哌酸)，小蘖碱等治疗，病情无好转，日排大便次数达5～10次，呈稀烂粘液便，遂转回我院；检查：腹部平软，未扪及包块，左侧腹部有压痛。粪常规检查可见白细胞（+～++），脂肪球(+)，3次培养均无致病菌生长，粪涂片用革兰染色可见细菌数极度减少，且以革兰阴性菌为主。考虑为“肠道菌群失调所致的腹泻”，遂停用一切抗生素，改用丽珠肠乐、思密达、复合维生素B、次碳酸铋等治疗，l周后大便次数逐渐减少，性状改善，治疗2周后大便成形，腹泻停止。

讨论 长期口服广谱抗生素抑制肠道内的正常菌群，使其菌群数量明显减少，甚至形成所谓的“无菌状态”导致肠道菌群失调，可使肠分泌一种病理性分泌物而引起腹泻。此时若将患者的大便进行革兰染色涂片检查，可见细菌数极度减少或未见细菌，或革兰阴性杆菌或球菌代替正常大便中占多数的革兰阳性杆菌。该涂片检查快速简便，可供临床医生立即作出诊断。本例因肺部感染较长时间服用抗生素，致使肠道正常的微生态环境被破坏，是抗生素引致的相关性腹泻。因此，在临床治疗中，对长期使用抗生素治疗的患者，要注意防止肠道微生态与抗生素相关性腹泻的发生。一旦出现菌群失调所致的腹泻，原则上不要再用抗生素，及时地使用生态制剂去恢复肠道菌群的平衡，若重症患者不能停用抗生素时，则需加大生态制剂用量，并采取积极措施提高机体免疫力。

1.2 内分泌疾病引起的慢性腹泻

例 2 63岁，女性。因半年来大便次数增多曾到当地卫生室就诊，用抗生素治疗（用药不详），病情未见明显好转。系转到我院就诊，检查粪常规(一)，纤维结肠镜检查示：慢性结肠炎(轻度)。给予抗生素治疗无效，服止泻药病情可改善，但一旦停药症状又复发，且大便呈稀糊状，间有水样泻。逐渐出现消瘦、手足无力、四肢肌肉酸软、心慌等表现，来诊时见患者消瘦体形，皮肤湿润，眼球稍突，甲状腺轻度肿大，手震(十)，心率116次／分，律齐，心音有力。腹部检查除肠鸣音增强外：余无异常发现。粪常规检查：脂肪球(++)。心电图检查：窦性心动过速。血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)均高于正常，促甲状腺素(TSH)浓度降低，诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，给予抗甲亢药物治疗，半个月后腹泻明显减轻，1个月后腹泻消失，甲亢症状明显好转。

讨论 本例的特点是开始腹泻症状突出，患者首先以腹泻为主诉，而临床医生又缺乏对病情的全面了解、分析和综合判断而造成漏诊。其实甲状腺功能亢进性腹泻是甲亢的常见症状之一，由于甲状腺素分泌过多所致高代谢，胃肠蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多。甲亢腹泻的大便一般呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。本例的漏诊，说明医生对甲亢腹泻了解不够，认识不深。由于本症是由于肠道动力学改变而引起的非感染性腹泻，故对抗生素治疗是无效的，只有治疗原发病的同时，适当使用少量的止泻药，腹泻症状就可得到缓解。值得一提的是，部分老年甲亢病人的高代谢症状群表现并不典型，甚至有食欲减退、厌食等，容易造成漏诊，由于长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生甲亢危象，应引起注意。

1.3 肿瘤异位激素性慢性腹泻

例3 36岁，女性。因上腹部烧灼样疼痛伴嗳酸和腹泻，外院胃肠钡餐检查为“十二指肠溃疡”，开始使用制酸药能使疼痛缓解，后疼痛逐渐加剧，难于忍受，大便每日8～9次，均为水样便。同年出现“胃穿孔”，即行急诊手术，术中见幽门管处有一直径1厘米大小的溃疡穿孔，见溃疡与十二指肠及胰腺粘连，作了胃次全切除及胃―空肠吻合术。术后疼痛未见明显缓解，但腹泻次数有所减少。因腹痛症状未减，转本院诊治。体格检查：一般情况好，心、肺未见异常。上腹有压痛，未触及包块。实验室检查：粪常规(-)，肝、肾功能均在正常范围。胃液分析见基础胃酸(BAO)及最大酸排量(MAO)均升高，BAO／MAO大于0.6。检测胃泌素水平升高，胃镜检查见胃小弯处有多发性溃疡，吻合口及输出空肠段近端有多发性溃疡。纤维结肠镜检查未见异常。根据病史、体检及实验室、胃镜检查，临床诊断为“胃泌素瘤”，给予正规的溃疡病内科治疗3个月，患者上腹痛及腹泻未能完全缓解，再行手术治疗，并将位于胰头部位的肿瘤切除，术后病情才渐渐好转。

讨论 对于胃泌素瘤的诊断，临床上如存在下列情况应考虑本病之可能性：①消化性溃疡经内科积极治疗无效，且反复出血者；②消化性溃疡胃酸及胃泌素分泌显著增高者；③消化性溃疡伴有顽固性水泻或脂肪泻者，④多发性消化性溃疡、原发性空肠溃疡、巨大溃疡(大于2cm)或溃疡发生于非常见部位(如球后溃疡)；⑤消化性溃疡胃大部分切除术后迅速出现复发性溃疡或发生出血、穿孔等并发症者。其主要特点是高胃泌素伴大量胃酸分泌和上消化道难治性溃疡，约有1/3患者有腹泻或脂肪泻，腹泻常与溃疡症状同时出现。少数病人的腹泻可先于溃疡症状的出现，极少数的患者有腹泻而无溃疡出现。产生腹泻的原因是由于胃酸分泌增加，大量水和电解质进入肠道，造成小肠内pH下降，直接损害肠粘膜。同时胰蛋白酶不被激活，胰脂肪酶也降低，导致脂肪吸收不良，故腹泻可为本病首发表现。本病的治疗主要针对胃高酸分泌和胃泌素瘤本身，过去将全胃切除作为唯一，有效的治疗方法，随着质子泵抑制药的问世，目前已能有效地控制胃高酸分泌，使全胃切除的必要性大大降低。随着影像技术的广泛应用，已能相当准确地对胃泌素瘤进行定位，从而使肿瘤根治性切除的可能性大大增加。此外，可导致腹泻的其它肿瘤有原发性肝癌、胰多肽瘤、胰腺类癌、舒血管肠肽瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、甲状腺髓样瘤、肺癌等。对肿瘤异位激素性腹泻的病因诊断比较困难，临床医生只要掌握腹泻的特点，广开思路进行分析，并结合有关检查，一般可以作出诊断。

1.4 因代谢性疾病引起的慢性腹泻

例4 46岁，男性。因多饮、多食、多尿、消瘦15年，外院诊断为糖尿病(Ⅱ型)，服用消渴丸维持治疗。近半年来间歇性排稀水样大便，每日少则5～6次，多达10～15次，偶有夜间大便失禁，按“慢性结肠炎”治疗无效来诊。查空腹血糖12.5mmol/L，尿糖(++)，粪常规阴性，两次大便致病菌培养均阴性，消化道钡餐透视有小肠吸收不良征象，纤维结肠镜检查示：结肠轻度充血、水肿。B超检查肝、胆、胰 未见异常。按“糖尿病肠病”收入院，给予积极控制血糖，应用维生素B1、B12注射，辅以复方苯乙哌啶口服。3周后血糖控制在正常范围，排便次数显著减少，临床症状好转出院。3个月厉追踪病情，血糖正常，停用止泻药后大便性质，正常。

讨论 糖尿病肠病是糖尿病常见的胃肠道并发症之一，临床上除有糖尿病的一般表现外，其特征性表现是肠道功能障碍，以顽固性、无痛性腹泻，或便秘、腹泻交替出现为特点，也称为糖尿病性腹泻。其发病机制尚不十分明确，可能是糖尿病本身所致的机体代谢紊乱、植物神经功能失调。也有人认为糖尿病神经病变包括肠道上皮细胞a2肾上腺素能受体功能受损，导致回肠与结肠对体液及电解质的吸收障碍，而引起腹泻。据此，有作者采用可乐定治疗有一定效果，因而被视为糖尿病性腹泻的止泻药。临床上如糖尿病患者，出现顽固性、无痛性腹泻，或有便秘、腹泻交替出现，或有大便失禁，而粪常规检查正常，粪便致病菌培养阴性，消化道影像学检查无特异性改变者，应考虑为糖尿病肠病形成之可能，给予积极控制血糖及对症处理有效时即诊惭可确立。

1.5 以持续发热为主要表现的慢性腹泻

例5 68岁，男性。患者于8年前因腹部不适、大便烂、每日2～3次，偶带少许粘液，纤维结肠镜检查发现降结肠有0.4cm*0.6cm大小之息肉，经钳摘后给予诺氟沙星(氟哌酸)和收敛止泻药，大便性状改善，排便次数减少。此后间歇发作时，每于抗生素、止泻药使用后症状可缓解。近3个月来持续低热，体温波动在37.6～38C，胸片检查有肺气肿征，口服氧氟沙星(氟嗪酸)及解热镇痛药，发热仍持续不退，每日大便3～5次，少量粘液。医生曾建议作纤维结肠镜检查，因患者担心结肠镜检查时痛苦，并自认为是结肠息肉所致而拒绝受检。由于发病以来发热不退伴有头晕、乏力、体重减轻等症状，再次与患者说明结肠镜检查的必要性，才同意接受结肠镜检查。肠镜见右半结肠有一2cm*3cm大小的肿物，表面有糜烂、溃疡，触之易出血，病理检查诊断为结肠癌。后经手术切除，发热、腹泻表现随之消失。

讨论 本例为一右半结肠癌，临床上以持续发热为主要表现伴随腹泻、头晕、贫血、消瘦等症状。从症状出现至明确诊断历时3个月之久，其中不无教训。当然病程的拖延，存在患者本人的原因，但也有医生经验不足的因素。结肠癌的发生率，在胃肠道肿瘤中仅次于胃癌，占第二位。在结肠癌中，乙状结肠癌占了75％以上，而右半结肠癌约占15％左右，较为少见，应引起临床医生的注意。更有临床意义的是，发热也是结肠癌的特征之一，故对老年患者有长期发热并伴有消瘦、贫血时，应排除右半结肠癌的可能性。另外，作为临床医生更不能认为患者过去有结肠息肉的存在，仅满足于原有的诊断，而忽视某些重要的临床征象。

2 小结

慢性腹泻可由慢性消化系疾病，也可由消化系以外的慢性病变以及其他原因而引起。由于慢性腹泻原因的复杂性，容易造成漏诊和误诊。迄今临床医学仍属于“经验医学”的范畴，所以在临床工作中，要不断从实践中积累经验，同时也要把他人的经验转化为自己的经验。有许多疾病，如能想到它，就能很快作出诊断，否则就会延误病情。因此，对每一例腹泻患者，都必须仔细地询问病史，进行详细的体格检查以及常规粪便检查、大便的细菌培养和涂片染色进行菌群比例的了解，必要时进行小肠吸收功能试验，或者选择性影像学检查，这些都对鉴别诊断起着重要的作用。只有诊断明确才能有效地采取治疗措施，达到治疗之目的。