《理虚元鉴》学术特色探析
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摘要：《理虚元鉴》是明末医家汪绮石论治虚劳的专著，该书具有鲜明的学术特色。在病因上重视情志因素，在病机上倡虚火、伏火致病学说，治疗上依三本二统，尤其重培补脾胃，重视预防，强调虚劳当治其未成，该书对临床慢性虚损性疾病辨治颇具指导意义。
关键词：理虚元鉴；情志；虚火；伏火；三本；二统
中图分类号：R22 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)11-2401-02
《理虚元鉴》为明末汪绮石编著的论治虚劳的专书，该书文字简约晓畅，理法方药俱备，阐幽发微，师古而不泥古，具有鲜明的学术特色，发前人所未发，给后世医家以深刻的启迪，故柯怀祖赞之日：“绮石之论虚劳，犹仲景之伤寒”。本文将《理虚元鉴》在病因、发病、治疗和预防等方面的特点概述如下。
1 论虚劳重情志善调摄
1.1 虚劳六因情志尤重
该书认为虚劳有六因，即先天之因、痘疹及病后失理之因、外感之因、医药之因、后天之因、境遇之因。可以概括为三类，第一类是遗传因素，即先天之因；第二类是医源因素，包括痘疹及病后失理之因、外感之因、医药之因；第三类是自我调护之因，包括后天之因、境遇之因。前两类病因是病者难以变更的因素，而第三类病因与自我调护失宜息息相关，是病者致病的关键所在。
后天之因中，或伤肾，或劳神伤心，或郁怒伤肝，或忧愁伤肺，或思虑伤脾，渐致脏腑功能失调，日久成虚。其中，情志致病占有重要的地位，是引起虚劳的重要因素，如该书载：“因境遇者，盖七情不损，则五痨不成，惟真正解脱，方能达观无损，以此鲜有不受病者。”
1.2 虚劳论治先审七情
情志失调在虚劳发病中往往有先导及诱发作用，如该书载：“虚劳初起，多由心肾不交，或一念之烦，其火翕然上逆，天旌摇摇，精离深邃”，“多因志节拘滞，遇事而忧，或郁怒伤肝，或忧愤伤心，不能发泄而成。”可见，故医者在未详脏腑之前，当先审七情，洞悉发病之因，及早施治，避免煎厥、薄厥等变症的发生。
1.3 调摄情志疏导郁结
解铃还须系铃人，患者的自身调摄在虚劳的治疗中占有重要的地位，治虚不能离开病者的自我调护。如该书“论劳嗽吐血能治不能治大旨”载：“如心性开爽，善自调养，又当境遇顺适，则可为治；若心性系滞，或善怒多郁，处逆境而冤抑难堪，处顺境而酒色眷恋，又不恪信医药，死何疑焉。”而且病者所处的家庭环境，如父母、兄弟、夫妇、主仆之间的关系，亦直接影响疾病的转归，故“知节”论中六节又强调病者自讼自克、自悟自解，医者才能尽其长，眷属方能尽其力。
2 虚劳病机倡虚火伏火论
汪绮石认为虚劳病机有阴虚、阳虚两大类，尤重阴虚在虚劳发病中的作用；这与其所处的历史环境和接触认识到的虚劳病种密切相关。“心肾不交”、“心肾不交与劳嗽总论”和“虚火伏火”三论均指出，阴虚或阳虚皆与“火”关系密切，或为虚火，或为伏火。虚火，谓动于气而未着于形，即浮越于外的虚阳，属于阳虚病变，总由少火衰微、元阳不足所致。伏火指先动于气，久而渐着于形之火，亦即书中“出于阴虚阳亢，火乘金位”、“以其火在肺叶之下，故名伏”。汪绮石分析虚劳的一些典型症状时，多从“火”立说，认为劳嗽、吐血、干咳、痰中带血、骨蒸、遗精梦泄等都为阴虚火旺所致。如吐血又分煎厥、薄厥。“煎厥者从阴虚火动，煎灼既久，血络渐伤，旋至吐血，其势较缓。薄厥者，薄乃雷风相薄之薄，心热为火，火热为风，风火相薄，厥逆上冲，血遂菀乱涌出，其势较急”。
虚火伏火病机论成为该书理论体系的立论核心，也是汪绮石“清金保肺”的立论根据。同时，由于肺痨不等同于虚劳，有其自身的证治特征，如有虚寒证则不可生搬硬套绮石之论。
3 治虚独创三本二统尤重脾胃
3.1 三本二统
汪绮石取百家之长，提出治虚三本二统论。“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百陔之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”既然治虚三本已使治虚之道毕矣，为何绮石又不厌其烦的阐述治虚有二统，统之于肺、脾呢?“人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也。阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”这一创见是对前人治阳虚统之于命火，药不离桂附，治阴虚统之于肾水，药不离知柏的补充和发展。但三本与二统究竟有何联系?
三本二统其实质则一也。乾坤可以兼坎离之功，而坎离不能尽乾坤之量。“补肾水者，不如补肺以滋其源”，“补命火者，不如补脾以建其中”。化三本为二统，更利于临床医生执简驭繁以辨证施治。此为绮石治虚理论的精髓所在。
3.2 固护脾胃
“三本二统”被后学视为治虚大法，但绮石受前人“心无虚、肝无虚”论点影响，对心虚、肝虚避而不淡；又因主脾、主肾先贤颇有发明，故论肺独详，透达清金保啼之精微。阴虚之劳，约有数种：如劳嗽、如吐血、如骨蒸、极则成尸疰。“阴虚之症统于肺”论提出：“未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳嗽、吐血者，终身不可忘护肺。”其遣方用药多选用丹皮、地骨皮、桑白皮、白前、桔梗、泽泻、生地、麦冬、五味子、茯苓之类而禁燥烈、伐气、苦寒之品。清金保肺的方剂据证候不同而辨证选用。如干咳嗽者，喉口燥痒，治宜清金甘桔汤；证从来者，用琼玉膏；劳热骨蒸，用清热养荣汤；病至传尸阶段，方用百部清金汤。上述清金保肺方药充分体现了清、润、疏、降之法度。
笔者认为绮石论治虚劳，盖因当时痨瘵盛行，交相染易，亡者甚多，故决定了全书以痨瘵为主，多论及虚热证，且多以阴虚火旺为病机，则论肺独详尽在情理之中。但总览全书，固护脾胃贯穿始终，实则体现了绮石尤重后天脾胃的特点。
“阳虚三夺统于脾”论曰：“盖阳虚之证，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。有形之精血不能速生，无形之真气所宜急固，此益气之所切于填精也；回衰甚之火者有相激之危，续清纯之气者有冲和之美，此益气之所以妙于益火也。”而脾气又为诸火之原，安得不以脾为统哉!
汪绮石补脾益气，多用人参、黄芪、白术、山药、茯苓等味。人参大补元气，冲和粹美，一经虚字，则无不宜。“虚症内培土之剂，止有黄芪、白术、茯苓、山药，有功无过”。而黄柏、知母何以禁用?“黄柏伤胃，知母滑脾”。陈皮偶用，枳壳不可用亦为固护脾胃而虑。
汪绮石取东垣、丹溪、立斋三家之长，执两端以用中，尤重调治脾胃。经日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”清金保肺，无犯中州。脾为百骸之母，孰有大于地者哉?脾与肺乃母子之亲。“培土调中，以莫生金之母。”补脾益气，用人参、黄芪、白术、茯苓、山药之冲和粹美，以强健肺之根基；清金保肺禁燥烈、苦寒、伐气，恐伤肺之根基。补益先天，当先建中。绮石认为生地、丹皮、地骨皮为肾经要药。且无倒胃滑脾之弊；杞子、知母、黄柏有损中州，胃伤则饮食不进，脾伤则泄泻无度，故当慎用。其在养心固本丸、固本肾气丸中皆用大队补益中州之品，正所谓“专补命火者，不如补脾以建中”。
4 治未病重预防
经曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。绮石深谙此道；不仅重视病成后的治疗，亦重视病未成的预防。如“虚劳六因”论指出：“宜调护于未病之先，或预服补药，或节养心力”；“虚劳当治其未成”论谓：“是当于其未成之先，审其现何机兆，中何病根”，令其用汤液(或丸、或胶)善为调摄，以断其根，明确提出未病先防的观点。另一方面强调既病防变，主张注意情志、劳倦、时令、节气、药禁以防止病情加重，并坚持治疗以防止半途而废。汪绮石还提出了预防虚劳的具体措施，即六节、八防、二护、三候、二守、三禁，谆谆以教后世。
汪绮石先生医道高超，虚劳一门，尤为独阐之宗。《理虚元鉴》是中医虚劳学说的重要组成部分，虽然有一定的历史局限性，但至今仍有力的指导着临床实践。