同期手术治疗脑积水合并颅骨缺损疗效观察
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【摘要】 目的 探讨同期脑室腹腔分流及颅骨修补治疗脑积水合并颅骨缺损的方法和临床效果。 方法 回顾性分析2005年 8月至2010年9月同期VP和颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损19例患者的临床资料。 结果 患者术后颅骨塑型满意，无死亡病例，无感染及出血，2例出现皮瓣下积液，经穿刺抽液、加压包扎后消失；患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多现象均有改善或消失。术后1w复查头颅CT脑室未见进一步扩大，随访4~12个月患者扩张脑室不同程度缩小，反应迟钝者精神状态、反应能力均有改善。 结论 同期手术治疗颅骨缺损合并脑积水协同效应增加，患者手术、麻醉风险及感染机会减少，并发症减少，经济负担及精神压力减轻，临床效果满意，方法可行、有效。
【关键词】
脑积水；颅骨缺损；同期手术；疗效
脑积水合并颅骨缺损术式选择存在争议，传统方式为脑室腹腔分流术(ventriculopeiftoneal，VP)后择期行颅骨修补，术后并发症发生率高。2005年 8月至2010年9月我们采用同期VP和颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损患者19例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 19例中男15例，女4例，年龄19~61岁，平均385岁，去骨瓣减压术后2~3个月13例，3~5个月6例，均为单侧额颞顶部或颞顶部颅骨缺损，缺损范围：8 cm×8 cm~12 cm×12 cm。临床表现表情淡漠、反应迟钝、尿失禁或夜尿多。11例颅骨缺损处脑膜脑膨出明显，8例仅有局部张力增高。CT示侧脑室及三、四脑室扩大，脑室间径/头顶间径>026，患侧侧脑室扩大超过对侧。术前测颅内压80~140 mm H2O者16例，140~180 mm H2O者3例，脑脊液常规检验正常，患者无发热、颅内或肺部感染及器官功能不全表现。排除曾行VPS或其他分流术、既往确诊中风或不合作者。
12 治疗方法 术前腰穿测颅内压，预置合适开放压，颅骨修补材料采用医用钛合金网，VP分流采用Metronic自动调压中压分流管。全麻下同期完成VP和颅骨修补，选择颅骨缺损对侧侧脑室三角区(冠状缝前30 cm，中线旁开25 cm)为穿刺点，分流管插入侧脑室后角释放部分脑脊液，腹腔端15~20 cm置于肝脏膈面。膨出脑组织回缩至与骨缘相平后钛合金网修补颅骨，二次消毒后沿原手术切口切开头皮，分离皮肌瓣，显露骨缘骨质，保持假性硬脑膜完整，钛合金网塑形后覆盖骨窗并固定，术后置皮瓣下引流管2~3 d，加压包扎，分流不足者适当调节开放压。
13 疗效评价标准
131 有效 ①术后1个月依脑积水评分表对分流前、后症状进行评分，术后评分减低>2分；②复查头颅CT见脑室明显缩小；③脑室前角周围低密度区减小或消失；出现任何一项即为者为有效。
132 分流过度 ①典型性头痛；②颅内压
133 术后并发症 术后1w内CT检查示硬膜下积液或血肿、头皮感染、切口脑脊液漏者。
2 结果
患者术后颅骨塑型满意，无死亡病例，无感染及出血，2例出现皮瓣下积液，经穿刺抽液、加压包扎后消失；患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多现象均有改善或消失。术后1w复查头颅CT脑室未见进一步扩大，随访4~12个月患者扩张脑室不同程度缩小，反应迟钝者精神状态、反应能力均有改善。
3 讨论
颅骨去骨瓣减压术后，因蛛网膜下腔粘连或坏死脑组织堵塞，导致脑脊液吸收障碍，常继发脑积水，以慢性正常压力脑积水多见。大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常结构，颅腔容积处于可变状态，易造成脑组织移位、变形，加重患者意识或神经功能障碍。脑室系统扩大使得大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，所支配的额区和旁中央小叶供血障碍，引起患者痴呆、步态障碍、尿失禁等表现。
伤后3个月内为脑组织最佳恢复期，颅骨修补时间以去骨瓣术后3月为宜，有感染者可延至半年以上［1］，患者身体情况许可，缺损处轻度凹陷便于骨瓣还纳即可手术修补。脑积水合并颅骨缺损患者传统治疗方法先行VP缓解脑积水，再行颅骨修补，VP术后受重力虹吸作用及大气压影响，分流管脑室端与腹腔端之间产生流体静水压，极易分流过度，造成骨窗明显凹陷；去骨瓣时间超过3个月时硬脑膜变硬，头皮剥离困难，强行剥离易造成脑组织损伤和桥静脉撕裂，加之分流管留置，强行颅骨修补无法消灭死腔，可形成永久性死腔或感染。
同期VP及颅骨缺损修补时，脑脊液分流使膨出脑组织回复至骨窗水平，利于塑形及修补，恢复颅腔固有形态，防止脑组织位移，利于脑脊液循环稳定，有效防止过度分流所致局部脑组织塌陷，增加手术协同效应和减少并发症的发生［2］。术中依腰穿测定颅内压及脑膨出手触压力评估选择分流管，骨窗压力高者先释放适量脑脊液，至压力适中时再行颅骨修补，术中保持假性硬脑膜完整，可选择颞肌筋膜或人工硬膜扩大修补，以减低头皮剥离难度。因颅骨缺损时间短，脑膜形成不完善，剥离时注意留足够的厚度，有破损者严密修补以防脑脊液漏，同时仔细止血避免分流管堵塞；减压窗位于额颞部者修补材料可置颞肌之外，或将脑膜与植片多点缝合悬吊，可明显减少术后硬膜下积液或血肿的发生。并发感染为本术式最严重并发症［3］，应严格无菌操作，同时抗生素应用预防感染。
同期手术虽时间延长，但减少了分次麻醉和分次手术的风险及术后分流过度的发生，未增加术后感染率，且住院费用减少。有报道同期行VP分流与颅骨成形术，脑积水改善，未见严重并发症［4］。本组患者术后意识障碍及小便失禁均有改善或消失，颅骨塑形满意，复查头颅CT部分病例脑室缩小，临床疗效满意。
颅骨缺损合并脑积水同期行颅骨修补及VP分流术手术协同效应增加，患者手术、麻醉风险及感染机会减少，并发症减少，经济负担及精神压力减轻，为治疗颅骨缺损合并脑积水可行、有效之方法。
参考文献
［1］ Matsuno A, Tanaka H, Iwamuro H, et al Analyses of the actors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty.Acta Neurochir(Wien),2006, 148(5)：535540.
［2］ 张世忠,邹志浩,徐如祥颅脑外伤后同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析.中华神经外科杂志,2005,21 (8)； 494496.
［3］ 汤浩,雷霆,李龄脑积水分流术后感染的研究新进展.中国临床神经外科杂志,2005,10：472474.
［4］ 杨廷舰,刘伟,张贺,等颅骨修补术同期脑室腹腔分流术.中国医师进修杂志,2007,29(7B):5455.