胫骨远端Pilon骨折手术时机及治疗方法的选择

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【摘要】目的：探讨胫骨Pilon骨折手术时机及治疗方法的选择。方法：2000年3月～2006年6月收治Pilon骨折42例，其中PilonⅠ型骨折8例，Ⅱ型骨折24例，Ⅲ型骨折10例。闭合性Pilon骨折20例，开放性GustiloⅠ型Pilon骨折9例，GustiloⅡ型骨折8例，GustiloⅢ型骨折5例。U型石膏外固定6例，急诊手术复位三叶草钢板内固定10例，有限切开复位、单背支架外固定15例，延期手术复位内固定11例。结果：按Mazur标准，优20例，良11例，可7例，差4例。结论：根据骨折类型和软组织损伤程度，在适当的时间选择合适的治疗方案，是Pilon骨折治疗成功的关键。

【关键词】胫骨远端骨折；手术时机；治疗方法

文章编号：1009-5519（2007）11-1645-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

pilon骨折是指胫骨远端骨折涉及到胫距关节面。骨折机理有二，一为垂直暴力，二为旋转暴力，两者均常伴有腓骨骨折。根据关节面损伤程度及是否损伤干骺端分为3型，治疗困难，并发症的发生率高，预后差，至今仍是临床上治疗较为棘手的难题。自2000年3月～2006年6月，我科针对不同类型胫骨远端Pilon骨折采用不同的手术时机(如8～10小时内肿胀较轻的或开放性骨折，伤后立即手术治疗；对于肿胀明显挫伤严重的，则延期7～12天待肿胀消退、伤口基本愈合后再手术)、不同的治疗方法（如闭合复位石膏外固定、有限切开复位、单背支架外固定及切开复位三叶草钢板内固定等），取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共42例患者，男30例，女12例；左侧22例，右侧20例；年龄18～50岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤20例，重物砸伤7例；其中开放性22例，闭合性20例。行急诊手术复位三叶草内固定10例（肿胀较轻的或开放性骨折），有限切开复位、单背支架外固定10例，U型石膏外固定6例，延期手术复位内固定16例。

1.2 分型：根据Ruedi-Allgower分型方法：Ruedi-AllgowerⅠ型骨折5例，Ⅱ型骨折27例，Ⅲ型骨折10例。AO分型：B3/C1型骨折7例，C2型骨折14例，C3型骨折21例；根据皮肤软组织损伤情况分类：闭合性胫骨Pilon骨折20例，GustiloⅠ型骨折9例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折5例；合并伤伴有腓骨骨折36例。

1.3 治疗方法： 22例开放性骨折中，4例GustiloⅠ型，2例GustiloⅡ型PilonⅠ型骨折清创术后石膏托外固定；2例GustiloⅠ型、4例GustiloⅡ型PilonⅡ型骨折和2例GustiloⅠ型、2例GustiloⅠ型PilonⅢ型骨折，入院后急诊行手术切开复位三叶草钢板内固定；3例GustiloⅢ型PilonⅡ型骨折和3例GustiloⅢ型PilonⅢ型骨折予清创术有限开放复位、单背支架外固定。20例闭合性骨折中，4例Ⅰ型骨折，2例Ⅱ型骨折采用石膏托外固定，10例Ⅱ型采用床边跟骨骨牵引，延期行切开复位三叶草钢板内固定，4例行有限切开复位、单背支架外固定。伤后到接受手术时间：开放性骨折（8～10小时内肿胀较轻）10例，7～12天内6例。闭合性骨折7～10天14例。42例中，共有36例伴腓骨骨折，均行1/3管型钢板或克氏针内固定。

2 结果

2.1 疗效评定标准：根据Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统。评定标准：优：关节功能评分＞92分，无痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动正常；良：关节功能评分87～92分、轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀，有大于正常75%的活动范围；可：关节功能评分68～86分，正常步态，中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围；差：关节功能评分＜65分，休息或行走时疼痛、跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50%

2.2 疗效评定结果：42例患者中分成四组：第一组U型石膏外固定保守治疗组6例，第二组急诊手术切开复位三叶草钢板内固定10例，第三组有限切开复位、单背支架外固定10例，第四组延期切开复位三叶草钢板内固定16例。随访时间最短6个月，最长18个月，平均11个月。按Mazur标准，优20例，良11例，可7例，差4例。

3 讨论

Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨踝关节面不同程度的破裂及关节软骨、软组织的严重损伤，按Ruedi-Allgower分类分为PilonⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ型开放性Pilon骨折、GustiloⅡ型开放性 Pilon骨折和GustiloⅢ型开放性Pilon骨折。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素。对于PilonⅠ型骨折，由于系低能量损伤，胫骨骨折移位不明显，关节面破坏较轻，伴或不伴轻微软组织损伤，依照AO/ASIF切开复位内固定的原则，非手术保守治疗或手术治疗效果均好[1]。PilonⅡ、Ⅲ型骨折胫骨远端干骺端骨折常粉碎移位明显，关节面亦严重破坏，多伴有较为严重的软组织损伤，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意，尤其GustiloⅢ型开放性Pilon骨折周围软组织挫伤和污染严重，有时甚至无法覆盖骨折创面。对此有学者提出，对于创伤严重、皮肤软组织坏死等并发症难以避免者，应谨慎选择内固定治疗，如果内固定治疗后发生感染、创面不能愈合或延迟愈合、皮肤软组织坏死致骨或内固定物外露等并发症，则严重影响治疗效果[2]。开放骨折急诊手术，污染程度重者尽量减少应用内固定物，以有限内固定辅助外固定的方法治疗为主，具有外固定架独特的牵开作用，使粉碎性骨折更好复位，使关节间隙正常，从而有利于后期关节功能恢复[3]。尽可能覆盖创面，必要时一期转移皮瓣或植皮，切实保护软组织。第三组有限切开复位、单背支架外固定组，无骨折延迟愈合及不愈合，无感染及外固定失败等并发症。单背支架外治疗胫骨远端骨折损伤小、恢复快、并发症少、无需二次手术、符合美学要求、根据需要可调整固定强度，是一种疗效较好的生物学固定方法。手术时机的选择：开放性骨折8～10小时内肿胀较轻的或开放性骨折，伤后可立即手术治疗；对于肿胀明显、软组织损伤严重则延期7～12天待肿胀消退伤口基本愈合后再手术。否则伤口不易闭合，皮肤易坏死。闭合性骨折最好延期7～10天待肿胀消退后再手术。

骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素，手术时机的把握、术前充分准备和计划、重视软组织损伤的处理、有限切开复位内固定结合支架外固定治疗，以及根据软组织损伤情况分步治疗等手段，是Pilon骨折治疗成功的关键。

参考文献：

[1] Babis GC,Vayanos ED,Papaioanniu N,et al.Results of surgical treat-ment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop，1997，341:99.

[2] Kilian O,Bundner MS,Horas U.Long-term results in the surgical tre-atment of Pilon tibial fractures:a restrospective study[J].Chirurg，2002，73:65.

[3] 易丙奎，金 杰.26例Piloa骨折手术治疗分析[J].现代医药卫生，2005，21（14）：1790.

收稿日期：2007-01-29