剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症22例临床分析

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关键词 腹壁切口 子宫内膜异位症 预防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.040

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症为剖宫产术后远期并发症之一，其发生率为0.03%～0.47%。近几年来，随着社会的发展、人们观念的变化、医疗行为中诸多因素的介入，使得剖宫产率逐年升高，而剖宫产术引起的腹壁子宫内膜异位症发生率也出现上升趋势，发生率为0.046%，严重影响了广大妇女的生活质量。2004年1月～2010年10月收治22例腹壁切口子宫内膜异位症患者，对其临床资料进行分析，以探讨其临床特点。现报告如下。

资料与方法

2004年1月～2010年10月收治剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症患者22例，年龄21～42岁，平均26.8岁。发病时间为产后5～55个月，平均26个月；分娩孕周为36～41周，其中前置胎盘36周剖宫产1例，瘢痕子宫妊娠剖宫产2例（1例横切口，1例纵切口），其余均为腹壁横切口。22例患者病灶均位于腹壁疤痕处。

临床症状：腹壁切口处出现周期性疼痛的肿块，以月经周期1～2天最明显，经后3～7天逐渐消失。

体征：切口包块多位于皮下，固定，周边不规则，边界不清楚，活动差。

辅助检查：均首选B超检查。常规腹部探头扫查子宫、附件、盆腔有无病变，后扫查腹壁切口，观察肿块位置数量，形态及内部回声，周边供血情况，病灶大小。22例患者中病灶＞3cm者4例，＜3cm者18例。

治疗方法：22例患者手术时间选择在月经后3～7天，按常规消毒腹壁皮肤，2例病灶较小采用局麻切除病灶，余均在硬膜外麻醉下行腹壁病灶切除术，切口边缘距离病灶1～1.5cm，以免残存病灶复发，术中发现14例病灶位于皮下，6例病灶侵及腹直肌筋膜前鞘，2例侵及腹直肌。

结 果

所有病灶病理报告提示，增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体、间质及含铁血黄素。患者均痊愈出院，出院后对患者进行随访，观察患者有无相应临床症状体征，随访12个月未见复发。

讨 论

发病机制：包括种植学说(经血逆流及医源性种植)，体腔上皮化生学说，免疫学说及血行-淋巴播散学说等。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜被带至切口直接种植所致，属医源性种植。本文22例患者均发病在剖宫产术后，也证实了此病为医源种植所致。因此，严格掌握手术指征、防止子宫内膜种植是避免手术引起腹壁切口子宫内膜异位症的关键。

诊断：腹壁切口子宫内膜异位症的典型临床表现为：①均为育龄妇女，均有经腹部妇产科手术史，尤其是剖宫产史；②术后出现腹壁切口处肿物，与月经相关的周期性进行性加重的疼痛肿块；③止痛药物及抗生素治疗无效；④辅助检查：CA125可有不同程度的升高，超声检查部分为囊性，或囊实性改变，病理学检查是确诊的金标准；⑤腹壁肿块处穿刺细胞学检测对诊断也有一定帮助，有利于确诊并排除恶性病变；⑥症状不典型者常与脂肪瘤、脓肿、皮脂腺囊肿、缝线肉芽肿、切口疝、异物或转移性瘤结节等相混淆，可结合临床症状并利用B超、CT、核磁共振等协助诊断及鉴别诊断。

治疗方法：包括药物治疗和手术治疗。药物治疗包括非类固醇抗感染药、避孕药、孕激素、达那唑、GnRH-α等，但药物治疗只能减轻症状，停药后会反复。故手术切除是首选且有效的治疗方法，通常一次可以切除干净。手术时机一般选择在月经期或月经刚结束时，因此时症状明显，结节增大，以使界限清楚，容易切净。尽量用冷刀切割。手术前仔细检查病灶深浅、界限，设计切口，要求切口要充分、逐层解剖，手术切除范围要足够，需完整切除病灶并至少切除病灶边缘的0.5～1.0cm的正常组织，以使切缘干净并防止复发。但病变累及肌肉筋膜前鞘或腹膜时，应切除部分筋膜、前鞘甚至腹膜，如缺损严重，难以拉拢，则需用人工补片。张力大者减张缝合，术后需要引流及抗感染。现对22例患者均采用手术治疗，其中2例侵犯腹膜者术后辅以孕三烯酮治疗3个月，无复发。20例随诊1年，治疗效果良好，与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁内膜异位症治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾病。

预防：腹壁切口处的子宫内膜异位症即医源性种植，可通过预防来减少发生。首先应该降低剖宫产率，应向广大孕妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的弊端，控制孕妇营养过剩造成巨大儿。减少不必要剖宫产是减少腹壁切口子宫内膜异位症的基本条件。其次预防本病的关键措施应在手术过程中避免蜕膜组织和子宫内膜间质成分散落在手术区。术中严格遵守操作常规：①切开子宫前宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎片落入腹壁组织。②尽量胎盘自娩，避免人工剥离，减少宫腔操作。③缝合子宫切口时，及时更换手套，缝针勿穿透子宫内膜。④关腹前吸净腹腔内残余液体，必要时用生理盐水清洗腹腔，缝合腹膜后更换吸引器头，冲洗腹壁切口，以稀释内膜碎片，减少其粘附于切口。⑤更换针线缝合腹膜。最后应宣传母乳喂养，坚持母乳喂养至少6个月以上可抑制排卵，降低有活性子宫内膜组织的反应性，从而对腹壁切口子宫内膜异位症的发生起到一定的预防作用。

参考文献

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2 赵学英,郎景和.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析［J］.中华妇产科杂志,2004,39(2):97-99.

3 成宁海,朱兰,郎景和,等.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析［J］.生殖医学杂志,2007,16(2):82-85.