剪不断理还乱

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是不是彻底失败

这些年来，对医疗改革的诟病一直不绝于耳，有人将“医疗、教育、养老”支出看作是百姓“新三座大山”。2000年6月，世卫组织对191个成员国卫生系统的业绩进行量化评估，显示我国排名倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等一起排在最后，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。2003年的SARS事件将我国公共卫生系统的脆弱暴露在世人面前。2005年6月一份由国务院研究中心与世界卫生组织“中国医疗体制改革”合作课题组的研究报告的公布，更是将反思医改推向了高潮，“医改基本不成功”的研究结论与人们的日常感受产生了共鸣，一时间舆论哗然，人们群情激愤，医疗卫生行业成了众矢之的。更有不少人以此为依据，“大胆”地宣称，中国的医改已经彻底失败。

我国的医疗体制改革始自上个世纪80年代初，至今已走过了20多个年头，先后经历了80年代的“给政策不给钱”、90年代的“市场主导还是政府主导的政策大辩论”、21世纪初的“吹响产权改革的号角”等几个阶段。此间，尽管也有这样或那样的问题，但这一改革的目的或指向却始终如一，它主要包括两条：一是维护最广大人民群众的健康权利，最大限度地提高人民的健康水平；二是尽可能提高医疗卫生系统的资源配置效率。

在“公立医院不公”现象普遍存在、“近80%的农村人口和50%的城市人口在遭遇疾病风险时无法得到政府的扶助”、“社会普遍反应看病难、看病贵”等诸多硬伤的情况下，依上述两条标准来衡量，医改无论怎么说都算不上成功。

但基本不成功是不是彻底失败？

其实，说医改彻底失败也是危险的。改革本身就是通过对改革方向的不断调整，使得改革得以进行的，是通过发现问题予以改革――出现新问题――再调整方向来逐步推进的。彻底否定改革必然导致的是改革的中断，而任何改革都有路径依赖特性，回去也要花费成本，而且很容易使医改陷入胶着状态：向前，无路可寻；向后，又很难回去。

医改是我国整体改革的一个环节，同其他改革是一种嵌套关系。彻底否定医改，加之其他改革如国有企业改革、金融体制、投资体制等中也的确存在着或多或少、或公开或隐蔽的问题，如此一来，很容易使人觉得我国整体改革失败，从而降低人们对改革的热情和期望。

医改的确存在严重的问题，但也取得了一些成绩，如在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，在大中城市引进外资医疗结构等等。

不成功根源

有人将医改的不成功完全归罪于市场化、产业化，在笔者看来，这板子实在是打错了地方。

严格说，医疗市场化、产业化的改革还没有大规模实质性启动。现在的公立医院，房子是政府盖的，设备是政府买的，医生的工资是财政发着，面向老百姓的高额收费也还照收不误，这是什么样的“市场化”？按照经济学家余晖的说法，市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管。依此观之，我国医疗服务的“市场化、产业化”只在很小的范围、很少的区域如辽宁海城、江苏宿迁出现过，把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，而90％的医疗服务提供者依然还是政府国有的（按病床和门诊量的比例）。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，基本上还是在技术层面上转圈圈，体制改革根本就没有进行，管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等还沿用着计划体制，并没有实行过真正的市场化和产业化。

有学者认为，当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策，跟市场化改革无丝毫关系。

如此分析，医疗卫生行业的一切问题几乎都可以从这里找到源头。

首先是政府对医疗卫生事业的投入比例逐年降低。改革开放初期，我国财政支出占卫生总费用的比重为36.2%，到1990下降到25%，到2000年下降到14.9%。2000年中国财政预算对卫生事业的投入只占政府支出的3%，大大低于世界平均水平的11%。根据卫生部的有关报告，在卫生医疗总费用的构成中，政府投入的比例由1991年的22.8%降至2001年的15.5%，社会投入比例由38.4%降为24.0%，而个人医疗支出由38.8%直线上升至60.5%，个人费用从345.2亿元增至3113.3亿元，十年中增长了8倍，而同期政府投入只增长3倍，社会投入增长2.6倍。从数字看，在医改以前，政府、社会、个人在卫生投入中所占比例相差不大。但是随着改革的进行，政府和社会投入的比例越来越少，老百姓的负担却越来越重，高达六成的费用均由其支付。

其次是政府在放开药品制造行业的同时，禁止医疗卫生服务机构直接从药厂进药。目前，全国有药品生产企业6700家，药品生产环节形成了较为充分的市场竞争。但在药品的购销环节，政府有关部门却硬性规定，医疗卫生服务机构不准去药厂进药，而只能从中间商进货，上个世纪60年代是三级管理，如今却有七八重中间环节，层层加价，药价怎能不高？而环节越多，政府可以征收的税收就越多。

再次，政府一方面严控民营资本进入医疗卫生服务行业，另一方面允许国有医疗卫生服务机构以药养医。随着社会发展，人民群众对医疗卫生服务的要求日益提高，在国家对医疗卫生事业投入不足的情况下，却仍然垄断者这一行业高地，掌握着90%以上的医疗资源。为了维持医疗卫生服务机构的运转，缓解医疗卫生服务需求压力，国家允许公立医院等机构“以药养医”，规定医院可以在药品进价的基础上加价15%卖给患者。这样一来，公立医疗卫生机构的公益性就很难保障了，因为国家不给钱，他们的生存和发展只能靠自己创收，“不能找市长，也只好找市场了”。由于在药品终端销售环节，医疗卫生服务机构占了药品销量的80%，处于对药品生产厂商的垄断地位，可以利用这一地位降低药品的购进价格；在医患之间，医疗卫生服务机构会利用其对疾病与药品的信息优势，提高药品的销售价格，对患者过度医疗，多用药、用贵药。在国家管制了医疗卫生服务的价格的情况下，他们搞创收就只能在药上和器械上下功夫了。结果可想而知，当医务人员的精力主要放到服务以外的时候，百姓又如何享受到高质量的医疗服务？

最后，政府部门没有很好地担当起监管职责。医疗卫生行业关涉人民群众身体健康，政府必须很好地负起监管职责，但由于药厂及药品种类繁多、中间销售环节众多、医疗卫生服务机构量大面广，政府有关部门的监管能力捉襟见肘，加之监管技术、手段落后以及监管者被收买等情况，政府并没有很好地担当起监管职责，疲于应付，有些甚至与被监管者“合谋”。

通过这样一个逻辑链条，我们就可以清晰地看到医疗卫生行业若干乱象如公立医院收费飞涨、百姓看病支出猛升、药价虚高、药品回扣、医患关系紧张等的前因后果，根源并不在于什么市场化和产业化，而是行政垄断下政府有关部门的“揽利弃责”。如果非要和市场化、产业化联系起来，那也只能是行政垄断下的“伪市场化、伪产业化”！

市长还是市场

在医疗卫生领域，市场失灵主要表现在严重的不公平、居民医疗负担过重等；但由政府包办医疗，也会有政府失灵的问题，政府失灵主要表现在过度干预和无效干预，而这往往有伴随者权力寻租与设租、官僚机构的低效率、失职与决策失误等。计划经济时期，我们的政府包办医疗，既管理医疗机构又办医疗机构，既是运动员又是裁判员，结果使政府在处理与医疗机构的关系上错位、越位与缺位并存，无效干预与过度干预同在，致使许多问题剪不断、理还乱，今天我们医疗卫生领域的许多问题在一定程度还是这一体制的“遗产”。

从理论和国际经验看，政府包办医疗都不值得提倡。医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业，政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务，但无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，完全可以通过向私人部门（营利的或非营利的）采购和提供补贴更有效率地实现其公共义务。这种公私合作制，是完善市场化改革和合理配置医疗卫生资源的一个可行选择。

从国际经验看，由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少，只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。例如在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众乃通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构（其中私立非营利的占60％）看病；德国、荷兰和日本则属于分散化的社会保险体制，负责运营健康保险的机构依照地区或行业而设立的疾病基金，各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。

一个成功的医疗体制，应该是政府、市场共同参与的体制，即混合体制。通过政府的参与，保证人权意义上的公平，而非经济意义上的公平，实现医疗体制改革的最低目标。在政府有效监管下，通过市场的参与，提高医疗资源配置效率。这种混合体制的要求，正是医疗体制改革的难点所在，但又是一道不得不迈过的门槛。