绞窄性肠梗阻的外科诊治新进展
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【关键词】绞窄性肠梗阻；诊断；治疗；进展
【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0123-02
肠梗阻是外科临床常见的急腹症之一，其中绞窄性肠梗阻的及时诊治一直是临床外科中的难点。一些问题如手术时机的判断至今尚存在争议。为此，本文将结合近几年在绞窄性肠梗阻诊断检查方法的选择、外科治疗以及预后相关因素等方面的新进展作一综述。
绞窄性肠梗阻约占肠梗阻的15%-45%，根据以往经验要做到早期发现肠梗阻是否是绞窄性肠梗阻较困难，出现肠坏死的机会高，死亡率高达10%-20%，其主要原因是以往缺乏敏感性高、特异性强的血清学指标和早期典型影像学诊断依据。因此，如果能有合适的辅助检查帮助临床医生及时、准确发现绞窄性肠梗阻，提示手术时机，那将大大改善患者的预后。
1 诊断绞窄性肠梗阻时辅助检查的选择
临床医生在接诊肠梗阻患者时，根据其病史、症状、体格检查等内容可以对肠梗阻是否已经发生绞窄作出初步的判断。而为了准确判断肠梗阻是否已发生绞窄以及是否需要手术，合适的辅助检查显得格外重要。
1.1 血清学检查
近年来在绞窄性肠梗阻肠缺血的预见方面，血清学检查也有不少的研究进展。Cronk DR[1，2，3]等发现I-FABP（肠脂肪酸结合蛋白）预见肠缺血肠绞窄的敏感性为100%，特异性为83%；Block T[4，5，6]等发现D-dimer（D二聚体）预见肠绞窄肠缺血的敏感性为60%，特异性为82%，D-lactate（D-乳酸盐）、α-GST（α-肽硫转移酶）等对早期诊断绞窄性肠梗阻也有较高的敏感性和特异性。相比传统的血清学指标（如肌酸激酶、淀粉酶、白细胞、血清磷等），新发现的这些指标（I-FABP、D-dimer、D-lactate、α-GST等）能够提高临床诊断的准确性。但是在临床中像I-FABP、D-lactate、α-GST的检测尚未普及，在日后的研究中希望有更多的临床资料来论证。所以，在血清学指标这个方面未来还有很多的东西值得去研究，包括新的血清学指标以及这些指标的更快捷更可靠的检测方法。
1.2 影像学检查
近年来影像学技术发展突飞猛进，特别是CT和MRI，图像的清晰度、分辨率越来越高，后期处理技术也越来越强大，在临床中普及率逐年升高，所以在影像学方面的研究进展也主要集中在这两个方面。
1.2.1腹部X线平片
X线检查因其费用低廉，诊断肠梗阻敏感性高[7]，在临床中是诊断肠梗阻的常规检查之一。当肠梗阻发生绞窄时，在X线腹平片上可以看到一些特异性的征象：肠管排列集中在中腹部或一侧呈花瓣样、咖啡豆状排列，肠袢跨度较小，还可出现假肿瘤征和空回肠转位等改变。然而在立位片上腹部组织结构影像互相重叠，即使加拍卧位片，X片图像仍然分辨率低，征象难以显示清晰。
由于上述缺陷，X线腹平片对绞窄性肠梗阻的诊断敏感性很低。国外有文献报道：手术证实的绞窄性小肠梗阻50%～80%的病例未能在术前经X线平片确诊[8]。因其对绞窄性肠梗阻的准确性远低于B超和CT，所以在绞窄性肠梗阻的诊断中，腹部X线平片不作为首选。
1.2.2 B型超声
B超还可用来动态观察肠扩张程度、肠壁厚度、气―液平面的存在、环状襞的厚度、肠蠕动的情况、肠腔外液体的回声等指标来判断是否有肠梗阻，评估有无肠绞窄。B超下出现以下征象可以作为诊断绞窄性肠梗阻的诊断依据：①出现一段蠕动极弱或不蠕动的扩张肠管。②腹腔内液性游离暗区出现早并急剧增加。③连续观察病变5min无蠕动可以确定为无活力肠管。④肠系膜上动脉末期舒张压降低，同时阻力指数增加。如果结合造影剂（如SHU-508A）的使用，B超的诊断作用将更加突出。Hamada T [9]等证实使用带有高级动态血流的对比增强B超在肠绞窄缺血患者诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值高达94.1%， 100%， 100%和97.1%，当B超上见到血流的彩色信号减弱或消失的时候即提示为绞窄性肠梗阻。
结合B超无创伤、无痛苦、重复性强、操作简便的特点，它适用于可疑绞窄性肠梗阻患者的早期动态观察，一旦发现有肠绞窄的征象可以及时采取措施挽救患者生命。
1.2.3 多层螺旋CT
CT的发展是当今影像学技术进步的突出代表，多层螺旋CT的应用使扫描的层厚小于1mm，图像到底分辨率和清晰度大大提高，结合造影剂的使用和强大的后期图像处理能力，使CT在临床中的使用越来越广，它也是近年来学者研究的热点。这其中，多层螺旋CT多期增强扫描对绞窄性肠梗阻术前肠壁缺血坏死的识别有较好的诊断价值，能够发现绝大多数需要手术介入的肠梗阻患者【10，11】。如果在CT图像上见到一些特异性的图像时就有明确的开腹手术指征：①漩涡征；②“双晕征”或“靶征”；③肠厚壁复合体；④血性腹水或肠液；⑤门脉气栓或肠壁间积气【12，13】。Yen等[14]研究发现CT对小肠缺血的诊断敏感性为83%，特意性为92% ，阳性率为79%，阴性率为9.3%。
CT不仅可以对肠梗阻是否发生绞窄提供可靠的依据，而且对梗阻的部位及梗阻的原因也有较高的诊断价值，不但能够提示手术时机，而且对外科医生制定治疗方案和确定手术切口及术式也具有指导作用。因此它在绞窄性肠梗阻的诊断中价值高于腹部平片和B超。但是受检查费用及射线损伤的影响，CT不适合于孕妇等特殊人群，也不适合重复检查和动态观察。
1.2.4 MRI
磁共振是新近成熟的影像学技术，早期由于扫描速度慢、空间成像能力差、价格昂贵等原因而很少用于肠梗阻的诊断，相关报道极少。随着MRI技术的迅猛发展，特别是HASTE（半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列）等新的序列的应用，如今的MRI空间分辨率高， 同时由于其较大地提高了扫描速度，冻结了生理运动，减少或消除了运动伪影，现在也同样适用于胃肠道疾病的诊断。MRI诊断肠绞窄缺血的指征与CT大致相似：肠壁环形增厚（扩张肠袢壁厚）≥2 mm）；肠壁强化异常；局限性肠系膜积液或水肿；肠壁、门静脉或肠系膜上静脉内积气；大量腹腔积液。Beall DP[15]证实HASTE MRI在诊断肠梗阻中的敏感性、特异性和准确性分别为95%、100%和、96%，诊断价值甚至高于螺旋CT。Kim MY[16]在动物实验中证明MRI对于发现急性及亚急性的绞窄性肠梗阻有着显著的临床意义。然而目前还没有报道支持MRI可以用于提示手术时机。
MRI检查作为一种无创伤、无射线的影像技术，同时具有CT断层扫描、肠道水成像和血管造影的效果，能较好地发现肠系膜扭转、腹腔积液、肠系膜较大血管栓塞等征象，对绞窄性肠梗阻的监测和诊断具有重要意义。在临床中，MRI用于肠梗阻检查还处于探索研究阶段，由于MRI的技术特点使它不适用于携带有金属植入物的患者，临床上尚不能替代螺旋CT，未来希望可以进一步探索更多新的序列和方法来提高诊断的准确性和特异性。
2 绞窄性肠梗阻的外科治疗
2.1手术治疗
肠梗阻的治疗方式多样，目前就保守治疗或者手术治疗以及明确手术指征后行开腹手术还是腹腔镜手术都还存在争议。[17]但绞窄性肠梗阻一旦明确，应及早实施开腹手术[18]，这点毫无争议，也是绞窄性肠梗阻处理的关键。一旦延误了手术时机，纵然可以手术切除坏死肠段，但严重的感染将使并发症及死亡率大大增加。
（1）手术治疗的原则：绞窄性肠梗阻手术治疗首先应解除其梗阻的原因，然后再确定肠袢的血运是否良好，肠壁的生机是否存在。如肠壁血运无不可恢复的障碍者仅需解除其梗阻即可，而对已失去生机的肠袢则必须予以切除。而后者还需根据患者全身情况是否良好再决定手术的步骤。全身情况良好者，可将坏死肠袢一期切除吻合；全身情况不佳或肠袢是否已坏死难于判断者，可将病变的肠袢暂时外置，必要时在病变近端的肠袢上作肠造瘘，至全身情况良好已有好转后再行第二期手术。
（2）判断肠袢血运情况：鉴定肠壁生机的标准，主要是观察肠壁的色泽，肠系膜动脉的搏动以及肠壁受刺激后的收缩能力而定。凡肠袢的绞窄已经解除以后，可用温热盐水纱布湿敷病变肠管5-10min，必要时用0.5%普鲁卡因在肠系膜根部行封闭注射。如仍有下列现象存在者可视为肠袢已经坏死或已失去生机的证明：肠壁的颜色仍为暗黑色或紫黑色而无好转者；肠壁失去蠕动能力，经刺激后仍无收缩反应者；进入该段肠袢的终末动脉无搏动可见者；肠袢浆膜面失去光泽，肠管呈现瘫痪扩大现象者；肠袢浆膜表面表浅切开无出血者；缝针在肠壁组织上所遇阻力较正常肠壁组织变大者。
（3）确定切除肠管的范围：如若根据上述标准肠袢生机判断明确者，判断切除范围并不困难。若不十分明确，临床上必须作出权宜之计。如受累的肠袢不长，宁以切除为佳；若受累的肠袢较长，而对肠袢是否已经坏死又一时不能确定者，为避免断肠综合征，可先行肠外置术，如以后肠袢色泽转佳，遍可将之回纳腹腔，否则等坏死肠袢的分界线更加明确后再行适当的截除吻合术。另外可以延长手术台上的观察时间，在观察的时间里可以行输血、补液等支持治疗，有利于对可疑肠袢生机的判断。
2.2 支持治疗：绞窄性肠梗阻患者血浆、组织间液、消化液等丢失较单纯性肠梗阻为多，水、电解质、酸碱失调严重，有效循环血量丢失多，故更强调早期输液支持，既可以补充丢失的水、电解质，纠正酸碱失衡，更能有效预防休克出现。绞窄性肠梗阻患者受累的肠袢有可能很长，血液既可以渗入入肠腔亦可以渗入浆膜外腹腔中丢失，所以必要时需要补充全血或血浆以补充不足。
2.3 强有力的抗感染：绞窄性肠梗阻不管有没有发生肠坏死、肠穿孔，都有可能发生严重多菌混合感染，导致败血症、腹膜炎、感染性休克、MODS等，所以在抗生素的使用上应选择更强力的广谱抗生素，对降低病人的病死率和减少并发症都有十分重要的意义。
2.4 术后早期胃肠复苏和肠内营养：早期胃肠功能恢复，能尽快刺激肠道蠕动，排空肠道内容物，消除腹胀并保护肠黏膜功能；肠内营养不但提供能量，又可保护肠黏膜屏障，防止细菌移位，减少消化液的分泌量，可促进吻合口的愈合。可行的做法是将大黄水直接从十二指肠营养管注入十二指肠达到胃肠复苏目的，从术后肠鸣音恢复之日起从十二指肠营养管注入结晶氨基酸或短肽链肠内营养剂，随时间逐渐过渡到以整蛋白为氮源的肠内营养制剂达到早日肠内营养的目的。
3 影响绞窄性肠梗阻预后的因素
3.1 绞窄性肠梗阻发生的时间
这是影响绞窄性肠梗阻预后最主要的因素，也是决定治疗效果的关键所在。临床资料表明绞性肠梗阻的主要死亡原因为感染性休克[19]、MOF、ARDS及严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡。而这些并发症的发生无不与绞窄发生的时间成正相关，绞窄发生的时间越长，手术介入越晚，这些并发症的发生的可能性越高，患者的死亡率大大升高。
3.2 绞窄性肠梗阻发生的原因
大部分的绞窄性肠梗阻是继发于机械性肠梗阻，如扭转、内疝、套叠和粘连等，因肠管高度膨胀，肠管小血管受压，而导致肠壁发生血运障碍；少数可因肠系膜血管血栓形成、栓塞或受压而使相应肠段发生急性缺血。前者多有肠梗阻症状而得到重视，一旦有绞窄的迹象可以早期处理；后者因为临床医生常常对其认识不足，可迅速发展到绞窄性肠梗阻、中毒性休克等，病死率高达60% ～100%。
3.3 绞窄性肠梗阻发生的肠段
绞窄性肠梗阻发生在小肠或者结肠，患者的预后是不一样的。约25%的小肠梗阻患者可发生绞窄性梗阻，并在6小时内发展为坏疽，如果不能及时采取措施，随之而来的将是肠穿孔后严重的的并发症；结肠梗阻发生肠绞窄的情况较少，且引起的全身症状远不如前者严重，极少有发生水、电解质、酸碱失衡，预后好于前者。
3.4 小结及展望
综上所述，绞窄性肠梗阻若能得到及时的手术以及积极的支持治疗，预后多良好，所以它的早期诊断以及准确判断手术时机是挽救患者生命的关键。相比过去，如今临床医生依据病史、症状、体征以及辅助检查已经可以较早发现绞窄性肠梗阻，然而关于绞窄性肠梗阻的诊治这个古老的话题之所以至今仍这样吸引人，是因为临床中很多时候仍无法做到早期诊断和及时手术。实验室新指标的发现以及影像学技术的发展为医学工作者提供了便利，未来还需要更深入的研究投入到这一领域中以积累更多的临床资料来探索和攻克这一医学难题。
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