胰岛素种类与糖尿病胰岛素治疗
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中图分类号:R587文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)02-053-02
自胰岛素1922年首次用于治疗糖尿病以来,随着对糖尿病病理生理和发病机制认识的深入,胰岛素的应用越来越广泛。据报道,美国已诊断糖尿病患者中约40%接受胰岛素治疗。目前经典的胰岛素治疗适应症如下:1.1型糖尿病;2.2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药治疗效果欠佳,或并发各种急性并发症、严重慢性并发症,以及合并严重感染、应激状态时;3.妊娠糖尿病;4.继发性糖尿病。
1目前常用的胰岛素制剂及种类
根据胰岛素的来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。目前,国外及国内大医院较多采用经重组DNA技术生产的中性人胰岛素,产品包括丹麦诺和诺德公司的诺和灵及美国礼来公司的优泌林以及国内通化东宝公司生产的甘舒林系列,有短效、中效、长效及短、中效预混制剂(短效胰岛素占30%的预混制剂有:诺和灵30R、优泌林70/30,短效和中效各占50%的制剂有:诺和灵50R、优泌乐50R).但中小医院仍较多使用的动物源性单组分胰岛素,疗效确切且价格便宜。各种制剂的作用时间一般可简单概括如下:短效胰岛素主要控制一餐后血糖,中效胰岛素控制两餐后血糖,而以第二餐为主,睡前注射可控制次晨空腹血糖,长效胰岛素无明显作用高峰,主要提供基础水平胰岛素。胰岛素制剂的类型、种类、注射部位、注射技术、胰岛素抗体的存在与否及患者的个体差异等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度及继续时间。
随着科技的发展,各种胰岛素类似物于九十年代后期开始应用于临床。胰岛素类似物是指经重组DNA技术合成、氨基酸序列与人胰岛素相异,但能与胰岛素受体结合,功能及作用与胰岛素相似的分子。快速作用胰岛素类似物,如单聚体胰岛素类似物优泌乐(Lyspro)和诺和锐(Aspart)。这些类似物的出现,对胰岛素的临床应用产生了重要的影响。
2 胰岛素治疗方案
应根据糖尿病的类型、病情以及年龄等因素,遵循个体化的原则来确定。
1型糖尿病患者体内胰岛素绝对缺乏,需要胰岛素终身替代治疗,可采用以下治疗方案:1.早餐前混合注射中效和短效,晚餐前短效,睡前中效;2.早、午、晚餐前注射短效,睡前注射中效;3.早、午、晚餐前注射短效,早餐前或早、晚餐前注射长效;4.持续性皮下胰岛素输注。
2型糖尿病患者可选用:1.与口服降糖药物联和应用,可选择磺脲类、双胍类或糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。十余年来当磺脲类药物失效时多采用睡前注射中效胰岛素方案,但鉴于磺脲类药物其胰外作用较弱,与胰岛素的合用协同作用不强,故两者联合应用的时机应在单用磺脲类中等剂量不能良好控制血糖之时,而非用最大剂量磺脲类药物失效时加用胰岛素。2.单剂注射方案:早餐前注射一次中效或混合注射一次中效和短效。3.分剂注射方案:早、晚餐前分别注射一次中效(早餐前剂量为全日量的2/3),或早、晚餐前分别混合注射一次中效和短效。当然,若2型糖尿病患者胰岛功能衰竭或采用上述方案血糖控制欠佳,亦可考虑选用如1型糖尿病患者的治疗方案。
在一般治疗和饮食治疗的基础上,胰岛素治疗应从小剂量开始,如每次4-8U,以后根据血糖水平逐渐调整剂量。目前在各大医院主要根据毛细血管微量血糖来调整胰岛素剂量。一般根据空腹及早餐后血糖调整早餐前短效胰岛素,根据午餐后血糖调整午餐前短效胰岛素,根据晚餐后血糖调整晚餐前短效胰岛素,根据夜间血糖及空腹血糖调整晚餐前或睡前中效、晚餐前长效胰岛素。每隔2-3天调整剂量一次,如血糖增高,相应胰岛素剂量增加2-4U,反之则减少2-4U,直到取得血糖的良好控制。
采用强化胰岛素(多次注射)治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,需分析原因并给予相应处理。夜间多次(0、2、4、6、8时)测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖的原因:1.夜间未出现低血糖,血糖逐渐升高,提示夜间胰岛素作用不足,可增加晚餐前长效或睡前中效胰岛素剂量。2.若夜间曾有低血糖,继而发生低血糖后的高血糖(Somogy现象),可减少睡前中效胰岛素,或睡前稍加进食。3.若夜间血糖正常,仅于黎明一段短时间出现高血糖(黎明现象),其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致,可试清晨提前注射胰岛素或睡前服赛庚定。在胰岛素治疗初期,随着血糖迅速下降,偶可出现:1.颜面和四肢水肿,称为“胰岛素性水肿”,认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关。2.视力模糊,可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗透压变化导致屈光改变所致。3.糖尿病周围神经病变症状出现或加重,发生机制未明。以上现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解,一般不必特殊处理。胰岛素治疗主要的不良反应包括低血糖反应、过敏反应、免疫学胰岛素抗体及注射部位脂肪营养不良等。
参考文献
[1] 陆再英,钟南山主编.内科学.北京.人民卫生出版社.2008;1
[2] 薛耀明.沈洁主编,糖尿病的诊断与治疗.北京.人民军医出版社