外固定与内固定分期手术治疗胫腓骨开放性骨折
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【摘要】目的：探讨外固定与内固定分期手术治疗胫腓骨开放性骨折的疗效。方法：对18例患者运用了外固定与内固定分期手术治疗并定期随访。结果：18例患者的软组织损伤均全部一期愈合，术后转为内固定的患者的关节功能恢复均很好。结论：外固定与内固定分期手术是治疗胫腓骨开放骨折的一个好方案。
【关键词】外固定与内固定；胫腓骨；开放性骨折
随着我国经济的日益蓬勃发展，工业化进程的不断加快、各种高能量的工业伤、交通事故等相应增多，而人们对医疗质量的要求也在进一步提高，因此，这给骨科医师提出了骨折治疗的更高要求。患者受伤以后，如何才能获得一个安全、有效、痛苦小的治疗就成为了骨科医师必须思考的问题。近年来，笔者采用外固定与内固定分期手术治疗18例胫腓骨开放性骨折取得了很好的疗效。
1临床资料
1.1 一般资料18例中。男11例。女7例。年龄8~78岁，平均年龄39.2岁，多段骨折2例；伴有软组织缺损 3例；伴有胫前动脉损伤1例；Ⅰ°2例、Ⅱ°10例、Ⅲ°~Ⅳ°6例；合并同侧股骨骨折2例；合并同侧股骨骨折和尺桡骨骨折1例；合并腹腔脏器损伤1例。
1.治疗方法根据开放性骨折的处理原则，入院后即急诊在腰硬联合麻醉下行清创、外固定器固定，根据骨折的部位决定是否需要跨关节，而腓骨视情况给予钢板内固定。合并腹腔脏器损伤者则在普外科同一手术时间予以清创外固定。等待二期手术，二期手术是将外固定转为内固定，时间多选择在3周~6月，如果是跨关节固定者则根据患者的具体情况而定转内固定时间，转内固定时均采用微创小切口锁定钢板固定，对于有软组织缺损者则视情况行软组织皮瓣转移或植皮术。
1.3术后处理 术后除了加强抗感染以外，重要是加强外固定期间的针道护理和功能锻炼，定期复查X—线片，以便及时调整外固定架。
2结果
18例患者的软组织损伤均全部愈合，有一例患者出现骨折延迟愈合，在后期行植骨后顺利愈合，骨折平均愈合时间为3.8月，有一例胫腓骨远端开放骨折的患者出现踝关节僵硬；18例中有12例在术后转为内固定，转为内固定的患者的关节功能恢复均很好。
3讨论
3.1随着我国各项建设的迅猛发展，伴随高能量损伤的各种损伤也越来越多，临床上开放性骨折也越来越常见。常有开放性骨折伴有软组织缺损，这给我们在处理开放骨折带来了更大的难度。开放骨折的处理原则是首先要彻底清创，尽可能的清除坏死组织和污物，同时将骨折行坚强固定，消灭骨折端的异常活动和残留死腔，利于感染控制[1]。
3.2胫骨由于其内前侧缺少肌肉覆盖，损伤时易形成开放性骨折，从而引起局部软组织损伤重，术后易出现皮肤坏死、感染、慢性溃疡形成。有文献报道，胫腓骨开放性骨折感染率为15%-31%，在未使用外固定支架之前，广泛采用的是清创缝合后用骨牵引。等待感染控制和创面愈合后再行骨折复位内固定，但牵引对骨折的制动作用较差，而且有一些损伤较重的开放性骨折特别是对伴有软组织缺损伤患者治疗上就存在一定的困难，因为其软组织愈合的时间较长，以后再行骨折的治疗则在骨折的复位上较困难，而且由于局部制动差对软组织感染的控制增加了难度。
3.3胫腓骨开放性骨折中由于小腿外出的肌肉较多，腓骨出现开放性骨折的几率偏小，多为胫骨开放。因此，我们采用先用解剖钢板将腓骨复位后牢固固定，以恢复小腿长度，胫腓骨是一个四边形结构，腓骨固定以后即恢复了一边的结构，进一步起到了稳定骨折的作用。再将胫骨骨折作微小切口或使用原开放创口将骨折行大致复位后运用单侧外固定支架固定。外固定支架安放是否跨关节视胫骨骨折部位而定，最好是尽可能不夸关节，以免部分患者固定后引起踝关节的僵硬等功能障碍。外固定支架治疗伴有软组织损伤较重的胫腓骨开放骨折具有明显的优势[2]，采用外固定支架固定具有软组织损伤小，固定属于弹性固定，符合骨折生物力学原则，减少了由于一期钢板固定皮瓣容易出现感染坏死的机会。因为如果一期钢板固定后出现皮瓣坏死，钢板外露，易感染。则在处理上还得把钢板取出换成外固定，给治疗上带来很大的困难。但是单纯运用外固定支架固定易出现钉道感染、松动、长期使用易给患者带来生活上的不方便，从而带来心理上的负担，而且长时间的跨关节固定易引起关节的僵硬，不利于关节的功能锻炼。因此我们在外固定支架固定3~6周后即在微创原则下将外固定拆除后予钢板内固定，多选择使用锁定钢板作内固定，该手术方案具有创伤小，操作简单，不再需要将骨折行切开再复位，对骨折处已建立的血供破坏小，利于骨折的早期愈合，去除外固定支架以后患者可以行踝关节功能锻炼，利于踝关节功能的康复，此时由于感染已控制，而该手术属于微创手术，手术风险大大降低。因此该方案是治疗胫腓骨开放骨折的一个好方案。
参考文献
[1]实用骨科学
[2]刘文和，李杰峰，熊波等，单侧外固定支架治疗不同部位胫腓骨严重开放性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005,20（3）：163.