全民健保的国际经验

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解决国民的医疗保健问题，是一个现代政府必尽的职责，是任何国家都必须要提供的一项最基本的公共服务。在目前全民争说医改的热潮中，去看看世界各国是在怎样做的，或许可为中国下一步的医改提供些可资借鉴的东西。

医疗保障

世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型。其中，普遍医疗型医疗保障制度，由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以加拿大、英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表；社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医疗保障，以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及我国台湾等均采用这种模式；市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障，美国是该模式的典型代表；储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求。

由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各种模式的医疗保障制度结构存在明显差异。

加拿大是世界上具有最好的健康保险制度的国家之一。大多数社区都有很好的医院、诊所或医师办公室。所有加拿大公民、居民和永有居民在注册加拿大健康保险计划后都可以得到通常是免费的服务。加拿大医疗保险是从国家税收中直接支付给医院和医生的。居民从其所居住的省申请官方的健康保险卡，这种健康保险卡可以在全加拿大使用。

英国政府实施的国民卫生服务体系覆盖了医疗保障的方方面面。1946年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司（私有），购买方包括卫生行政当局（即医疗保险机构）和部分全科医生，两者分别掌握总经费的70%和30%。卫生行政当局作为居民健康利益的代表，制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等，并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职：在初级卫生保健服务系统中，作为服务的提供者，在转诊系统中又作为购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保障体系中只起很小的补充作用。

德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，其保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作的伙伴关系。投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营。病人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。

美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险和补充医疗保险两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护。这两项计划的资金来源于各方的社会保险供款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施。私营保险人通过与医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机构索偿。此外，美国政府还由政府出资实施医疗救助。商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险组织和私营健康保险公司两大类。前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与保险机构合一的组织，如健康维持组织和优先提供者组织等。营利性医疗保险组织大约有1000多家。

新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划和增值健保双全计划。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。健保双全计划按照付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。第三部分保健基金计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。在新加坡，病人门诊医疗需自付50％的现金，其余由政府补贴。病人住院费用根据病房等级不同，分别享有不同比例的政府补贴。补贴后剩余费用，病人可用于保健基金或现金支付。

巴西也实行全民免费医疗制度。拥有约1．8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。 1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。为减轻患者的药费负担，巴西推广使用许多国产的仿制药，其价格比名牌药品平均低40%。卫生部还与市政府和慈善机构合作，在全国各大城市建立了100家低价药房，以成本价供应84种药品，可治疗80%的常见病，药品价格比市场价低40%－85%。“统一医疗体系”覆盖了巴西90%的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人都能享有基本的医疗服务。

医药安全

这些国家主要从两个方面确保医药安全。

1、购买与销售渠道。从上文中，我们可以看出，药品或由医疗监管机构统一购买，或由执业医生购买。医治感冒的日常药物才是普通人可以在药店买到的。由于从自己的医生那里遵医嘱买到的要更对症更便宜（甚至是免费的）。患者很少有自行购买药品的必要。

2、广告。许多国家对广告的管理极其严格，尤其是医药广告。

美国，政府管理广告的主要机构是联邦贸易委员会、联邦通讯委员会、和美国食品药物管理局。联邦通讯委员会有一支庞大的审查队伍，对广播电视广告进行全面审查。对于违规播放广告的电视台，它有权吊销其执照、罚款、更正。联邦贸易委员会还设立了专门的电话热线和网站，接受消费者有关虚假药品和医疗广告等的投诉。一旦发现有虚假广告，联邦贸易委员会可以要求广告者马上停播，并责其更正广告。如广告者拒不执行，将被处以高额罚款。同时，联邦贸易委员会可以向联邦地方法院提讼，法院有权冻结广告者的全部资产。如果罪名成立，广告者将面临经济赔偿，甚至牢狱之灾。

法国。法律规定医院不许作广告。对于药品广告，法国国家卫生制品安全局有一系列具体的要求，甚至从字体到字迹都有明显的要求和标准。为防止公众利益受到侵害，该局规定，尚未获得上市批准的药品部的先期进行广告宣传；为避免夸大疗效，不允许在药品广告中使用“特别安全”、“绝对可靠”、“效果最令人满意”等过激字样。在针对大众广告中，决不能说某种药品安全有效是因为它是纯天然的，不能将药品与食品类比；也不能说某种药品有效是由于这种药品经过长期使用，因为药品有效与否只有通过科学实验才能得到验证；更不能说某种药品的功效与另外某种药品或治疗方法的效果一样（或更好）。此外，除疫苗、戒烟药及一些预防性药品广告外，其他任何治疗性药物的广告中都不能使用“健康人服用后身体状况能有所改善”之类的用语，以避免鼓动公众滥用药物。

日本。医院的广告非常简单，一般只有地址、电话、就诊时间和治疗项目，没有保证，没有承诺，没有成功病例，没有院长履历。日本禁止医院广告宣传其医疗效果。日本《医疗法》规定，原则上禁止医疗机构以任何形式做广告，但根据客观现实有些情况可以例外。如某医院出台了新的服务项目――可用信用卡结帐、双休日也能就医、提供上门服务等。一般说来，医院不在电视、报纸等媒体上做广告。日本对医院广告有三大禁令：虚假广告、比较类广告、夸大性广告。如有违反，将处6个月以下拘役、30万日元以下罚款。虽然惩罚不是很严厉，但医院以犯罪为耻，信誉下降就再也没有生意可做。

加拿大。药品在加拿大是被严格管理的。只有一种治头疼和感冒的药瓶可以在药店随意购买。其他的药只有凭医生的处方才能买到。