经纤支镜治疗大咯血的临床分析
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[摘要] 目的：探讨经纤维支气管镜治疗大咯血的临床疗效和结果。方法：选用2004年10月～2007年12月我科收治的经常规治疗效果不佳大咯血患者32例，均经纤支镜灌注肾上腺素及凝血酶局部止血治疗的临床资料进行总结分析。结果：治愈率84.38%（27/32），有效率93.75%（30/32），无效率6.25%（2/32）。结论：掌握好镜检适应证、禁忌证及镜检时机，准备好抢救药品及器械。术前麻醉要充分，操作要熟练轻柔，止血效果良好。
[关键词] 纤支镜；大咯血
[中图分类号] R47 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-074-01
大咯血是呼吸科常见重症之一，可造成大咯血窒息和严重失血而危及生命。我院自2004年10月～2007年12月共收治各种原因引起的急性大咯血，经常规治疗效果不佳者32例，均经纤支镜灌注肾上腺素及凝血酶局部止血治疗，收到满意的临床效果，报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组32例，男20例，女12例；年龄26~78岁，平均年龄44岁；咯血原因：支气管扩张症14例，炎症8例，肺结核6例，肺癌4例。咯血量均超过300 ml/d或一次咯血量达100 ml，均经静脉注射各种止血药物效果不佳，遂经纤支镜灌注肾上腺素及凝血酶局部止血治疗。
1.2方法
本组患者术前均予阿托品0.5 mg及安定10 mg肌肉注射，其中18例用2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾，14例用2%利多卡因射流雾化吸入麻醉。术中吸氧3 L/min并作心电监护及血氧饱和度监测。用纤支镜经鼻孔插入气管内并以2%利多卡因局麻。在纤支镜直视下吸出气道内积血，找到出血的肺段支气管，用肾上腺素稀释（1∶20 000）后向出血肺段反复灌注及抽吸，直至暴露出血灶，再经纤支镜向出血灶灌注凝血酶1 000 U，观察5~10 min，确无出血，再拔出纤支镜。
2结果
治愈：指治疗后咯血基本控制，少数患者痰中带血，3~5 d后完全无出血。本组治愈率84.38%（27/32）。有效:经治疗后咯血量减少90%以上，持续1周后，无再咯血。本组有效率93.75%（30/32）。无效:经治疗后咯血量减少50%左右，持续1周，再次大咯血。本组无效率6.25%（2/32），2例均为中心型肺癌患者。
3讨论
咯血是呼吸系统疾病的一种常见症状，资料表明，在肺科门诊中8%的患者伴有咯血症状[1]，而引起咯血的病因多而复杂，目前已知可引起的咯血的疾病近100种，各种疾病在不同的地域、时期、年龄组的患者中发病率不同，由于近年来纤支镜技术的不断发展，加之电子纤支镜的临床应用，使其在咯血治疗中的作用更大。由于纤支镜的可曲度大，外径较小，可进入较小的支气管，及时发现出血部位，并在直视下止血，纤支镜对中、小量出血的止血作用是肯定的[2]，但关于大咯血期间行纤支镜检查治疗尚有争议。因为纤支镜检查治疗可刺激气道，引起咳嗽而加重咯血，同时纤支镜内径小，如不在短期内迅速吸出气道内积血则可能引起窒息。但大咯血期间行纤支镜检查有以下优点：查明出血部位；有助于明确病因诊断；清除积血，畅通气道，改善肺功能；局部应用止血药物迅速止血。我们经纤支镜灌注肾上腺素及凝血酶治疗大咯血取得满意疗效，我们认为大咯血期间为挽救患者的生命，对常规治疗无效、病因不清、出血部位不明者，应放宽纤支镜检查适应证。凝血酶是一种高效快速的局部止血药物，直接作用于出血血管局部，使血液中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，导致血液快速凝固，形成血凝块而使局部止血，同时还可促进血小板发生不可逆的聚集和血小板释放反应，加速血液凝固和促进出血血管局部上皮细胞生长，加速创面愈合[3]。但其取得确切疗效的关键是必须直接与出血创面接触。若注药时局部积血过多则不仅出血灶止血效果不佳，反而因血块过大阻塞支气管引起肺不张或易被咳出导致再出血[4]。而肾上腺素对出血灶局部动、静脉血管具有强烈收缩作用，使出血肺段血液循环量减少，出血灶区血管内压力降低从而使出血减少，配合充分抽吸支气管内积血暴露出血灶后，再将凝血酶灌注到出血灶内，取得较好的局部止血效果[5]。在治疗中我们体会到要达到满意疗效必须作到：掌握好镜检适应证、禁忌证及镜检时机（检查时间在大咯血稍停1~3 h或2 d内）。准备好抢救药品及器械（如作好气管插管、心肺复苏准备等）。术前麻醉要充分（我们觉得2%利多卡因射流雾化吸入麻醉效果较好），术中吸氧及作好心电、血氧饱和度监测。操作要熟练轻快，尽量避免刺激患者咳嗽，以免加重咯血。吸引负压达500~700 mmHg，尽量吸净气道内积血充分暴露出血灶，再灌注凝血酶，止血效果才好。
[参考文献]
[1]陶臻，孙丽华，乔岩.经纤维支气管镜注入凝血酶治疗活检大咯血[J].中国内镜杂志，2002，6（1）：74.
[2]侯杰.纤维支气管镜对咯血的诊断及治疗作用评价[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(5):337-338.
[3]刘瑶华,裴章,王予思,等.咯血病因分析[J].中华结核和呼吸杂志,1996,9(2):95-96.
[4]赵风瑞.大量咯血治疗现状[J].中华结核和呼吸系统疾病杂志，1996，9（5）:371.
[5]李强，刘忠令，李强.咯血、呼吸疾病介入诊断学[M].北京:人民军医出版社，2003.224-231.
(收稿日期:2008-06-10)