血液净化治疗小儿急性中毒17例临床分析
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摘要 目的：探讨血液净化方法对小儿急性中毒的治疗效果。方法：总结17例小儿急性中毒的病因、治疗方法及转归。结果：复方地芬诺酯中毒9例，采用血液灌流（小时P）或血液透析方法，次数1～3次，均好转出院；灭鼠药、硝酸甘油、地芬尼多、百草枯中毒各1例，均采用血液灌流法，治疗后好转或治愈；阿普唑仑、莨菪碱类植物中毒各1例，接受血液透析治疗，均好转，去痛片中毒1例采取血液滤过法，1次即脱险。消炎利胆片与环丙沙星同服中毒1例接受血液透析串联血液灌流治疗，未愈放弃治疗出院。结论：血液净化方法应根据患者中毒情况选择最佳治疗方案，对于合并多脏器受损的重度中毒患儿应及早采取联合血液净化方法。
关键词 血液净化小儿急性中毒抢救措施血液灌流
目前据报道，儿童意外死亡已成为儿童总死亡原因的第1位，中毒则为意外死亡的第3位[1]。血液净化技术目前是重度急性中毒的主要抢救措施之一[2]。2008～2012年应用血液净化技术救治重度小儿急性中毒患儿17例，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
本组患儿17例，男10例，女7例，年龄3～17岁，以大年龄儿童为主，从服药到就诊时间平均7.3小时，其中复方地芬诺酯中毒9例，意识障碍为主要症状；灭鼠药中毒1例，表现为昏迷伴反复抽搐，硝酸甘油中毒1例，主要为血压下降；地芬尼多、莨菪碱类植物、去痛片、消炎利胆片与环丙沙星同服中毒各1例，除外最长的服药后8天转来本院1例，其余服药至就诊时间2～12小时，均以昏迷入院；阿普唑仑中毒1例以嗜睡入院，百草枯中毒1例，合并肾功能不全，可疑肺脏受损。服药后诊断及诊断依据：①有中毒病史；②有相应毒物中毒突发临床症状；③使用纳洛酮对抗后，地芬诺酯类等阿片类中毒可短期症状改善。
治疗方法：在常规处理基础上，对重症中毒者早期加用血液净化：本组9例复方地芬诺酯中毒，3例采用血液透析法，6例采用血液灌流（小时P）法，1例百草枯中毒合并肾功能不全，应用床旁血液透析法，1例消炎利胆片与环丙沙星同服中毒者合并多脏器功能衰竭给予连续床旁血液透析串联血液灌流法，另外阿普唑仑、莨菪碱类植物中毒各1例采用血液透析法，灭鼠药、地芬尼多片、硝酸甘油中毒者各1例均采用血液灌流法，去痛片中毒1例，采取血液滤过法治疗。开始透析时间：地芬诺酯片中毒为服毒后5小时内6例，6小时1例，8小时1例，>24小时1例。其他中毒服毒后6小时内6例，服毒12小时1例，误服后8天1例。使用山东产灌流器：活性炭YTS—100、YTS—150，或珠海产树脂小时A—130等，全部采用股静脉等中心静脉穿刺置单针双腔管建立血管通路，年龄小用生理盐水预充。肝素做抗凝剂，首剂30～50U/kg，追加15～25U/kg，血流量80～200ml/kg，净化时间均2～3小时，净化次数1～3次。
结果
9例复方地芬诺酯中毒7例痊愈，2例好转后因经济原因自动出院，其余8例不同药物中毒病例4例治愈，3例好转后自动出院，1例因就诊时间过晚，于误服8天后入院，行血液透析等综合治疗后未愈放弃出院。大部分净化1次结束神志即转清或改善，其中重者需要2～3次；1例服去痛片者昏迷入院，服药至就诊时间超过26小时，错过最佳洗胃时机，故立即行血液滤过治疗，1次即脱险。
讨论
在实践中体会：①依据毒物的理化特性选择不同的血液净化方法。急性药物或毒物中毒是血液灌流的主要适应证，其疗效优于血液透析[3]。凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。血液滤过的适应证基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在肝昏迷、低血压和严重水、钠潴留等情况下血滤优于血透。本组小儿急性中毒中复方地芬诺酯中毒高发（52%）。其分子量489.06，属于中分子物质，口服吸收迅速，2小时达血浓高峰，对人体最小致死量200mg/kg。因其大剂量使用后具有吗啡样欣快作用，而被青春期及青春前期儿童作为药物滥用品。其毒性剂量可引起呼吸抑制及昏迷。本组9例中毒者中，8例年龄12～16岁儿童，属有意服用，服用剂量较大，6例发生意识障碍，2例危重症昏迷合并多脏器功能衰竭，从服药到就诊时间平均7.1小时，大部分错过了最佳洗胃时间，故均需积极联合血液净化技术治疗[4]。通过选用血液灌流技术可吸附血中过量的地芬诺酯达到清除毒物的目的，对于其导致的肾功能不全等多脏器功能衰竭时，采用血液透析治疗；对于重症药物中毒1例，系消炎利胆片与环丙沙星同服中毒合并多脏器功能衰竭，予连续床旁血液透析串联血液灌流法，可在清除毒物本身的同时，清除全身炎症反应多种炎性介质，纠正电解质酸碱平衡效果更好。②尽早进行血液净化。血液净化仅能透析、滤过及吸附血中毒物，而对毒物造成组织损伤无作用，本组消炎利胆片与环丙沙星同服导致的重症中毒患者，在中毒8天来后方开始实施血净治疗，终因服药时间过长，合并多脏器功能衰竭，治疗后未愈，放弃出院，因此应尽早进行血液净化。③小儿体重轻血容量小，原则上根据公斤体重选择相应容量和低顺应性的透析器避免低血压的发生。若无条件在引血前预充生理盐水。结束时盐水可少量回输，但不能超过患儿血容量10%，必要时采用空气回血减少液体入量，效果很好。血液透析超滤量控制在3%～5%公斤体重。复方地芬诺酯中毒血净后仍意识障碍24小时内重复1～2次方可脱险。各种中毒并发急性肾衰，需根据血肌酐，尿素氮，电解质情况决定透析次数。