全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部疾病探析

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摘要：目的探讨全胸腔镜肺叶切除术的临床价值。方法2012年11月～2013年11月，施行全胸腔镜肺叶切除术58例，男36例，女22例，年龄18～69岁（46.3±8.6岁）。其中，右肺上叶切除8例，右肺中叶切除5例，右肺下叶切除23例，左肺上叶切除7例，左肺下叶切除15例，对41例属于原发性肺癌者并进行纵隔淋巴结清扫。结果手术完成非常顺利，2例中转开胸，手术时间（158.6±34.4）min，进行手术中出血量（183.5±76.5）ml，胸腔闭式引流时间（5.3±2.6）d，手术后住院时间为（7.6±3.5）d。手术后作了病理诊断：原发性肺癌有41例，肺转移瘤有5例，炎性假瘤有4例，肺隔离症有2例，肺曲菌球有2例。随访1～12个月，有2例原发性肺癌患者在手术后6个月和9个月出现远处转移。结论全胸腔镜肺叶切除术的实施，治疗的效果是可靠的、技术是可行的，它的优势是安全、微创、恢复比较快，对早期周围型肺癌和需要进行肺叶切除的良性肺部疾病的患者较适宜，处理血管需要技术娴熟的内镜下进行和清扫淋巴结等关键技术。

关键词：全胸腔镜；肺叶切除；疾病；治疗

1资料与方法

1.1一般资料全组58例，男36例，女22例，年龄18～69岁（46.3±8.6）岁，病程2w～3年（5.7±2.6）月。咳嗽24例，胸痛10例，血痰8例，没有任何症状体检发现肺部结节或肿块16例。

1.2手术设备与器械0°或者30°胸腔镜，内镜血管钳，监视器成像系统，内镜卵圆钳，内镜直线切割缝合器（美国强生公司爱惜龙），内镜血管锁(Hemolok)，超声刀，电凝钩，内镜吸引器及内镜剪等等。

1.3方法

1.3.1麻醉、、实施切口设计及探查手段在双腔气管内插管，实施全麻，采用健侧单肺通气的方式，健侧90°卧位。在第7肋或者8肋之间隙腋中线做一长约1.5cm胸腔镜观察道口，第8肋或者9肋间肩胛下角线切一长约1.5cm辅助操作口，主操作口长约3～5.5cm取在第4肋或5肋间腋前线，推开皮肤利用乳突撑开器、皮下及胸部肌肉等软组织比较有利于内镜器械的操作，完全不需要胸撑开器撑开肋间隙。先探查胸腔，利用腔镜来使胸腔内粘连分离，对肺部病灶进行探查，在病灶无法用肉眼看到的情况下，术前CT定位点是很好的参考资料，要确定位置的具体方法是伸入食指接触肺组织。有的手术前已明确病变病理性质的，有的病灶处于深部肺实质者，这就智能直接实施肺叶切除术；手术前没有明确病理诊断的，而且有的病灶位于肺实质周围者，就需要施行肺楔形切除，送快速冰冻病理检查，如果报告显示恶性肿瘤的就要实施肺叶切除术，除此之外，还要进行淋巴结清扫术[1]。

1.3.2解剖性肺叶切除手术，淋巴结切除手术使用电凝钩、超声刀、爱惜龙和Hemolok等来处理以下几项，即肺静脉、肺动脉、支气管、以及叶间裂，把完成解剖性切除的肺叶标本放入标本袋后，再通过主操作孔取出。针对原发性肺癌的患者，在同一时段进行纵隔淋巴结清扫术。手术做完之后，经过严格的检查没有漏气现象，也没有活动性出血症状后，就可以在胸腔镜观察口插入胸腔闭式引流管，如果患者是做的上叶切除手术，这就还需利用辅助操作孔插入上胸腔闭式引流管[2]。

2结果

全组全胸腔镜下肺叶切除手术均得到圆满成功，仅有1例是因为淋巴结与肺动脉粘连致密，没有任何方式在镜下进行分离而实施中转开胸术。有8例施行右肺上叶切除，有5例施行右肺中叶切除，有23例右肺下叶切除，有7例左肺上叶切除，有15例左肺下叶切除。手术时间(158.6±34.4)min，实施手术过程中出血量(183.5±76.5)ml，胸腔闭式引流时间(5.3±2.6)d，手术之后住院时间为(7.6±3.5)d。手术之后都没有出现严重并发症。手术之后病理报告：肺癌患者属于原发性的有41例，有5例肺转移瘤，有4例炎性假瘤，有2例肺隔离症，有2例肺曲菌球。随访1～12个月，有2例患者，属于原发性肺癌，分别通过实施手术后6个月和9个月出现远处转移，所有患者没有复发、转移。

3讨论

全胸腔镜下肺叶切除手术的优点是：①创面较小、出血量少；②实施手术后疼痛较轻，恢复的时间较快，第2d就可下床活动;③伤口不大不明显。和一般的微创技术相似，微创性是胸腔镜肺叶切除术治疗肺部疾病的最大优势 手术创伤小、患者只有轻微的疼痛、手术后恢复快、很少有后遗症状。相比传统开胸手术以及小切口手术，胸腔镜手术让创伤得到减少，最大程度保护患者元气和免疫力。

3.1术后疼痛明显减轻胸腔镜手术的优点之一是患者手术后的疼痛得到了减轻，患者手术后使用镇痛药物也减少了许多，减少了手术后肺不张的症状的发生。肋骨撑开与胸外科术后的疼痛有密切的关系，鉴于此，不施行撑开肋骨进行胸腔镜肺叶切除术与微创外科的要求相符； 手术切口为2个约1.5cm切口和一个第4肋间腋前线位置处的长约3.5~4.5cm的切口。

3.2肺功能的状况况和活动能力的比较胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不施行肋骨撑开方式，与常规开胸手术相比胸廓的完整性得到了保留，也使患者的呼吸功能正常，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者,部分患者术后第2d即可下床活动[3]。

3.3减少免疫功能的降低手术不同程度会降低机体的免疫功能，手术创伤越大对免疫功能的影响就越大，尤其是肿瘤患者免疫功能关系着肿瘤的复发和转移，所以，我们要尽可能减少手术创伤，以减小对免疫功能的影响。

3.4传统开胸肺叶切除术的手术死亡率和并发症率可分别高达4%～6%和30%。以往认为，VATS肺叶切除与开胸比较，在手术时间、术中失血、胸管引流时间、住院时间、术后疼痛、术后并发症等方面均无明显优势，加之设备尚不完善、不能三维角度观察术野、无手感等缺陷，故认为VATS肺叶切除尚不能完全取代开胸手术。本组病例从术中出血量、输血量、术后引流量、疼痛评分及镇痛药等指标显示，VATS肺叶切除明显优于传统术式，其术后恢复期短，减轻疼痛，术后生活质量佳，美容等优点，显示出了VATS肺叶切除已趋于成熟，尤其适合肺功能差的危重患者。本研究的肺功能评估显示VATS组的肺功能恢复较传统开胸组快，Hiroaki报告VATS术后短期肺功能恢复较开胸快，但1～2w后两组之间差异无显著性。

3.5结合该组病例，经验和体会有以下几点。

3.5.1手术适应症①周围型病变，病灶与隆突的距离＞3cm，病灶直径≤5.0cm；②纵隔和肺门没有出现淋巴结肿大、也没有转移或钙化，胸膜腔没有出现致密粘连状况；③与上面所诉的两项规定的原发性肺癌较符合，也适合孤立转移瘤以及良性病灶这种肺部疾病。

3.5.2手术禁忌症①中央型肺癌，癌组织已经开始侵及主器官，如主支气管、还有腔静脉以及肺动脉主干；②肺门或纵隔淋巴结出现肿大、钙化症状；③胸腔内呈现出大范围的致密粘连的状况；④病灶较大，直径＞5.5cm，与隆突的距离＜2cm；⑤全身出现较差状况，重要脏器功能下降，主要表现在心、肝、肾等，出现了异常的凝血功能症状。

3.5.3切口设计根据手术前CT和腔镜的严密检查，寻找和测定病灶大小和以及具体的方位，根据实际状况适当规定切口的口径范围和入路位置，（主操作口一般上、中叶切除选第4肋间，下叶切除选第5肋间），因为没有使用胸撑开器和内镜放大术野的优势，实施肺叶解剖式切除，与此同时进行淋巴结清扫非常方便，也很安全。

3.5.4操作顺序一般按顺序处理，即肺静脉、支气管、肺动脉、叶间裂，但也不一定墨守成规，安全、方便、彻底是对手术的最高水准的要求。淋巴结较多的当属于肺门部，当它与支气管粘连的比较紧密的情况下，对肺静脉进行处理，再对叶间裂进行分离，呈现、处置妥当肺动脉后，采用牵引支气管的手段来暴露、清扫淋巴结，最后处理支气管。

3.5.5中转开胸指征①探查发现胸腔致密粘连，不可隔离；②探查发现有较大病灶，对主支气管有严重侵犯，距隆突＜2cm，也许对腔静脉、肺动脉主干有所侵犯，在这种情形下是不可能于全胸腔镜下来实施切除。③探查表明纵隔淋巴结肿大、粘连并且钙化，难以与肺动脉、肺静脉及支气管等分离者。

参考文献:

[1]汤鹏，钟晓捷.胸腔镜肺叶切除手术[J].中国内镜杂志,2001,7（2）:60-62.

[2]林敏,涂远荣，李旭,等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术102例[J].中国癌症杂志,2006,16(5):388-393.

[3]林铿强.全胸腔镜与常规开胸肺癌根治手术临床对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013(11).编辑/孙杰