急性肠梗阻的手术治疗

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【摘要】 目的 探讨急性肠梗阻的手术时机。方法 回顾分析102例急性肠梗阻手术治疗情况，分早期组(发病后24 h内手术22例)、中期组(发病后24～48 h手术60例)、延期组(发病48 h后手术20例)。结果 早期组无肠管坏死，住院时间平均9 d；中期组局部肠管坏死10例占19．6％，平均住院时间10．5 d；延期组肠管坏死9例占45％，住院期间复发再手术2例占9．5％，平均住院时间13 d，早期手术组治愈率100％，死亡率为0，中期组治愈率96．67％，死亡率为3．33％，延期组治愈率90％，死亡率为10％。结论 非手术治疗无效者应及时手术治疗，最好发病后24 h内手术。

【关键词】 急性肠梗阻；手术时机

急性肠梗阻是外科常见病、多发病，其病因复杂，病情多变，在明确诊断后，首要问题是判断是否有肠缺血或肠绞窄的存在。若处理不当，会导致严重并发症，甚至感染中毒性休克死亡，因此对于急性肠梗阻的治疗需重视手术时机的掌握及治疗方法的选择。本研究对我院2000年1月至2006年12月间收治的102例急性肠梗阻的临床症状、体征、治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共102例。男58例，女44例，年龄13～67岁，平均48岁。其中粘连性肠梗阻58例，占56．86％；肿瘤性梗阻22例，占21．57％ ；腹外疝嵌顿10例，占9．80％ ；肠套叠5例，占4．90％；食物性梗阻2例，占1．96％ ；直肠粪便堵塞5例，占4．90％ 。

1．2 临床表现 本组患者腹痛腹胀102例(100．0%)，呕吐91例(89．2％)，停止排气排便87 例(85．3％)，发热25例（24．5%），腹部压痛73（71．6%），血便8例(7．8％)，肠型69例(67．6％)，腹肌紧张39例(38．2％)，腹部包块15例(14．7％)，腹部平片有液气平面86例(84．0%)，白细胞总数>1．5×109/L（66．7%）,术前诊断为肠梗阻102例。

1．3 诊断依据 既往有腹部、盆腔手术史或外伤史，或有腹腔结核病史者，出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，体查发现机械性肠梗阻体征，腹部X线平片、B超、CT或消化道造影示机械性肠梗阻。

1．4 治疗方法 早期组22例24 h持续剧烈腹疼且伴有腹膜炎体征，采用急诊手术治疗。中期组60例保守治疗无缓解，施行开腹手术，保守时间24～48 h。手术方式：肠粘连松解术43例，小肠部分切除术16例，肠扭转复位术7例，肠套叠复位术6例，肠切开粪石及蛔虫清除术3例，结肠肿瘤切除一期吻合5例，肠造漏术2例，肠系膜转移癌姑息性切除术1例，疝内容回纳并疝囊高位结扎术1例。延期组20例，术中见18例为束带压迫，2例为为肠袢成角，肠壁充血明显，肠腔内大量积液，其中9例为肠管坏死，7例见多处浆肌层裂口。

1．5 统计学方法 用SPSS11．5统计软件对3组患者的肠管坏死例数、平均住院时间、治愈率和死亡率的有差异者进行两两比较。

2 结果

早期组无肠管坏死，住院时间平均9 d；中期组局部肠管坏死10例占19．6％，平均住院时间10．5 d；延期组肠管坏死9例占45％，住院期间复发再手术2例占9．5％，平均住院时间13 d，早期手术组治愈率100％，死亡率为0，中期组治愈率96．67％，死亡率为3．33％，延期组治愈率90％，死亡率为10％。3组中早期组的肠管坏死例数最低P＜0．05。早期组的死亡率比延期组低（P＜0．05）。（见表2）

3 讨论

急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，是不同原因引起的肠内容物不能顺利通过肠道。主要临床表现为：腹痛、腹胀、呕吐、血便、停止排气排便，腹部压痛、腹肌紧张等。化验检查血白细胞计数增高，X线检查出现液平面等改变。诊断一般不难。肠梗阻的临床分型因标准不同，分类方法较多，对临床治疗意义最大的是按肠壁血液循环情况的分类：① 单纯性肠梗阻；②绞窄性肠梗阻。肠梗阻常常发病突然，病情进展快，造成严重的病理生理紊乱危及生命。文献报道，单纯性肠梗阻4h后便可在血和其它器官出现细菌移位[1]。肠梗阻的病因多样，临床表现轻重不一，除了引起肠道局部的病理改变，同时导致严重的全身病理生理改变，如水电解质紊乱，中毒性休克及多脏器功能衰竭。因此决定手术治疗或是保守治疗对肠梗阻相当重要。以往对急性肠梗阻采取何种治疗手段有在争论，因为手术治疗时没有一种有效的防止粘连的方法，术后还会发生新的粘连，甚至会使粘连面扩大，因此主张先行非手术治疗，如有腹膜炎或绞窄症状并且不能缓解时才采取手术的方法治疗。这种治疗方法的弊端是一部分患者在非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血最终需要进行肠切除。因此对于急性肠梗阻患者，鉴别是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻非常重要。肠梗阻手术的目的是解除梗阻，防止肠绞窄的发生。手术应尽量选择在绞窄之前。近年来，又有学者主张一旦明确诊断为粘连性完全性肠梗阻尤其是以往有发作史者，虽无绞窄等症状，也主张在症状发生后1 d内手术，以减轻肠梗阻对全身的影响及局部肠管的损害。这样就会使有些不宜手术治疗的患者采用了手术治疗的方式，增加了的并发症的发生率[2]。早期诊断及手术治疗是改善肠梗阻预后，降低并发症及死亡率的关键。两者在预后及处理方法上都有不同。目前两者的鉴别尚无敏感或特异性方法，因此在临床上具有一定的困难[3]，大多数是靠肠梗阻的起病情况、症状、体征和必要的辅助检查来进行诊断和鉴别。笔者认为以下情况，必须执行紧急手术探查：①病情进展快，出现发热或体温上升、血压下降。②腹痛持续剧烈伴有腹膜炎体征。③ 白细胞升高至15×109/L、中性粒细胞0．80以上。④ 触及孤立胀大的肠袢、X线片提示孤立扩张的肠袢不随时间而改变。⑤腹部穿刺抽出血性液体，若腹穿液白细胞超过外周血者，或腹水中找到细菌更有意义。⑥指诊指套带血。⑦血磷升高，肠坏死3h后血磷将升高。对诊断为粘连性肠梗阻的患者也可先保守治疗1～2 d，如症状无减轻甚至加重者，应及时手术治疗，以免因保守治疗而导致绞窄性肠梗阻发生。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，其保守治疗时间控制在1周内。

此外，对老年人、小儿肠梗阻手术指征应放宽，以免错过最佳手术时机。老年人机体反应能力差，体征有时不明显，病史不典型，腹膜炎体征不明显；小儿不能有效叙述病史，且病情变化快，体征不典型，应引起重视。总之，严密观察病情变化，对肠梗阻的严重程度作出合理判断，及时采取手术治疗，对肠梗阻的预后有重要意义。

参考文献

［1］ 鲁德忱，秦宪斌，宋彩霞．糖尿病并发急性肠梗阻手术治疗13例分析．中国误诊学杂志，2005，5(15)：2942-2943．

［2］ 黎介寿．改善粘连性小肠梗阻手术的质量．中国实用外科杂志，2000，20(8)：450-452．

［3］ 王元和，阮灿平．肠梗阻手术时机的选择．中国实用外科杂志，2000，20(8)：458-459．