非气腹腹腔镜在子宫肌瘤切除术中的研究进展
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【摘要】子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤而保留生育功能常用的手术之一,随着微创手术的开展,腹腔镜下子宫肌瘤切除术已取代了大部分开腹手术。近年来气腹腹腔镜对机体的影响已引起众多学者的重视,与此同时,非气腹法技术的不断发展逐渐显示出它的优势,现就气腹法的适应证、操作方法及优点等作一综述。
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02
Gasless laparoscopic myomectomy in the research
【Abstract】myomectomy is the treatment of uterine fibroids while retaining the reproductive function is one commonly used in surgery, with the launching of minimally invasive surgery, laparoscopic myomectomy has replaced most of the open surgery. In recent years, gasless laparoscopy on the organism has attracted many scholars attention at the same time, non-pneumoperitoneum in technology continues to evolve gradually showing its advantages, are now on the pneumoperitoneum indications, operation methods and advantages of such are reviewed.
【Key words】myomectomy; Laparoscopy; non-pneumoperitoneum.
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于30～50岁妇女,其中又以40～50岁最为多见。子宫肌瘤的确切病因目前尚不明了,临床主要表现为月经改变、压迫症状、疼痛、阴道分泌物增多及不孕症等,不仅危害了子宫肌瘤患者的生育功能及子宫机能,而且造成患者严重的心理焦虑。子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤而保留生育功能常用的手术之一,随着微创手术的开展,腹腔镜下子宫肌瘤切除术已取代了大部分开腹手术。目前,气腹法腹腔镜技术是国内外常用的腹腔镜技术,近年来,由于腹腔镜技术的发展与经验累积,非气腹腹腔镜也逐步应用于胆囊、阑尾切除、肝肾脏手术及妇科肿瘤切除等手术中[1-3]。与传统的气腹法相比较,非气腹法已显示出它的优势与广阔的发展前景,现综述如下。
1 非气腹腹腔镜下子宫肌瘤切除术
早在1991年日本的永井秀雄应用腹壁全层悬吊法行胆囊切除术、1996年井坂惠一首创腹壁皮下钢针穿刺悬吊法并应用于妇科手术,至今非气腹腹腔镜技术日益成熟,近年来在子宫肌瘤切除术中应用也日益广泛[4]。非气腹腹腔镜手术是利用机械性装置提拉前腹壁,使前腹壁与腹腔脏器分离形成操作空间以完成腹腔镜手术,因此又称悬吊式腹腔镜手术,无需应用二氧化碳气体[5]。该手术主要有腹壁皮下钢针穿刺悬吊法和腹壁全层悬吊法,两者手术视野暴露相似。皮下穿刺更适合腹腔内有粘连的病例及妊娠合并卵巢囊肿的手术;全层悬吊法暴露盆腹腔包括侧边空间更充分一些,但悬吊前往往要先用气腹或皮下悬吊辅助,因此相对较为繁琐。目前国内外开展较多的为腹壁皮下钢针穿刺悬吊法。
1.1 手术适应证
适应证基本上同开腹手术。为一般无手术禁忌、浆膜下或肌壁间肌瘤、肌瘤直径
1.2 手术禁忌证
除了与开腹手术相同的禁忌证外,悬吊式无气腹腹腔镜还有下列特殊禁忌证:手指无法充分触摸的过小及过深的壁间肌瘤;多发肌瘤,剔除困难;>10cm的肌瘤,手术空间狭小,操作困难,但也有报道对此类肌瘤无气腹剔除术是安全可行的[3,6];特殊位置肌瘤:如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤;严重的腹腔粘连;怀疑肌瘤有恶变可能;有些肌瘤估计虽能切除,但耗费时间较开腹手术明显延长或出血较多,应及时放弃腹腔镜手术,改为开腹手术。此外,患者肥胖,估计术野暴露困难,也为相对禁忌证。因此,须根据术者经验及手术技巧综合考虑。
1.3 手术基本操作方法
文献报道[4,7,8],悬吊式腹腔镜的基本操作方法为:第一步,在脐下建立腹腔镜孔。该孔是脐轮周缘一个2cm的腹壁横切口,提出切口处腹膜,将悬吊法腹腔镜塑料套管套在专用的圆头穿刺棒上,一起经切口旋入腹腔内,然后取出圆头穿刺棒将塑料套管留在切口内固定,作为腹腔镜放入通道。第二步,腹壁悬吊。钢针刺入皮下的长短要根据患者脐耻之间的距离及悬吊的位置来确定。一般采用直径1.2～1.5mm的克氏钢针于脐下1～2cm处向下沿腹中线皮下潜行约4～5cm,在耻骨联合上约3～4cm处穿出腹壁皮肤。用悬吊器械悬吊露出皮肤外的克氏钢针两端,悬吊起腹壁。第三步,建立下腹部两侧的操作孔。穿刺前在穿刺针鞘外先套一悬吊式腹腔镜专用塑料套管。穿刺针穿入腹腔后,将塑料套管旋入腹腔,取出穿刺针,将塑料套管留置在腹壁内用作手术操作通道。也可根据病例的具体情况在下腹部一侧作1.5～2cm切口作为手术操作通道,另一侧通道用塑料套管,或两侧均作1.5～2cm切口作为手术操作通道。第四步,行子宫肌瘤的切除术。操作与常规的剖腹子宫肌瘤切除术类似,剥出的肌瘤经操作孔切成条索状后取出。
1.4 术中注意事项
①不锈钢穿刺针一般为沿腹中线纵行穿刺,因该处组织致密,血管较少,形成皮下血肿的几率小;也有选择脐下二指处横行穿刺者,该种穿刺尤其适用于一孔式腹腔镜手术。操作孔选择腹中线处,可以减少腹壁切口数目,若需要中转开腹,取出保护套,顺延切口即可,微创、美观的同时减少了手术时间。注意穿刺针的位置可直接影响腹腔内操作空间,位置过高会使耻骨上腹壁成低坡状,手术空间明显减少[7]。②选择操作孔位置时应注意明确肌瘤的具体部位,一般切口应在肌瘤侧正上方,以利操作;对于较大的子宫后壁中下段部位肌瘤,切口位置应作相应提高,否则会使创面缝合困难,必要时可辅助腹壁小切口[8]。③由于可以增加手指的触觉,输尿管位置较气腹手术更容易辨认;但是当术前考虑输尿管走行可能因子宫增大、肌瘤压迫或粘连而有所改变,或术中确认有困难时,可行膀胱镜下双输尿管逆行插管以减少输尿管损伤的发生[9]。④术前应结合病史、查体及辅助检查充分估计手术的可行性及难易程度,术前应与患者及家属充分沟通,讲明有中转气、开腹的可能性。
2 非气腹法与气腹法比较
气腹法需要充入CO2来建立气腹,近年来CO2气腹对机体的影响已引起众多学者的重视。气腹法对呼吸及循环系统影响较大,引起其它系统的常见并发症及不良生理学反应有心跳骤停、皮下气肿、肝脏代谢和肾脏功能的影响等[10,11]。非气腹法是将传统开放手术与腹腔镜技术相结合,具有很多气腹法无可比拟的优点,如手术适应症广、手术风险低、出血量少、并发症少、术后恢复快、费用低等。
2.1 扩大了手术适应证
由于非气腹法无需注入CO2,对血流动力学及心肺功能影响小,扩大了腹腔镜手术适应证,使那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全和具有特定基础疾病的患者获得了微创手术的机会。目前通常认为气腹腹腔镜适合应用于直径
2.2 降低了手术风险
由于气腹腹腔镜对麻醉的影响较大,对麻醉管理要求较高[12],而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹手术要求基本一样,较安全。另外,非气腹法能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构,术中操作更加安全。
2.3 缩短了手术时间,减少了术中术后出血量
在免气腹腹腔镜下对于子宫的修复特别是对于较大子宫肌瘤剔除术后大的子宫创面的修复可以采用类似开腹手术的缝合技巧,所以缝合和打结更牢靠,同时由于不存在气腹组的漏气而导致手术暂停,所以手术缝合过程迅速,从而使术中术后出血减少。
2.4 缩短了恢复时间,降低了住院费用
非气腹法避免了CO2气体栓塞、皮下气肿及术后肩痛、膈下痛等CO2气腹本身的并发症及其所产生的腹腔内压力引发的并发症,所以术后胃肠恢复也相对较快,缩短了住院时间,另外,非气腹法可在硬膜外麻醉下进行手术[13],大大降低了麻醉的费用,且较少或不用一次性器械,从而使住院费用进一步降低。
2.5 降低了子宫肌瘤复发率
免气腹腹腔镜手术对用肉眼难于辨认定位的较深的肌壁间肌瘤,可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置,选择子宫切口,进行肌瘤剔除,这一点是气腹腹腔镜下手术时难于做到的,所以造成小肌瘤遗漏或定位不清难于剔除的可能性较小。
2.6 更易于在基层推广
气腹法腹腔镜手术器械长度较大,操作与剖腹手术差别较大,手术者需要较长时间的培训才可达到较熟练操作,尤其对子宫肌瘤切除术这样需要多次缝合的手术,对手术操作的熟练程度则要求更高。而非气腹法操作较易掌握,有开腹手术基础的医生经过短期培训即可进行手术操作,因此更易于在基层推广。
当然,无气腹腹腔镜手术也有其局限性,如悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作;由于无气压的作用,肠管不易排开从而容易影响手术视野;腹壁松弛或肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔周边暴露欠佳,手术视野受限,手术难度增加;尚不能进行妇科恶性肿瘤手术。因此,术前选择哪种方式更为适合,应根据患者的具体情况、手术视野的要求以及医务人员对手术方式掌握的熟练程度、当地医疗条件而定。相信随着基础研究的逐渐开展,手术经验的不断积累,无气腹悬吊式腹腔镜的不足之处将会逐一得到解决,其在妇科手术中的应用将会越来越广泛。
3 结语
非气腹腹腔镜可以综合开腹手术与气腹腹腔镜的优点,达到优势互补,其适应证可进一步拓展且更加安全,特别是对那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全、具有特定基础疾病的患者在临床上具有重要意义。因此,非气腹法由于具有技术简单、安全、并发症少、手术适应证宽等优点,将越来越被广大医生及患者所接受,具有广阔的前景。
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作者单位:广西南宁市红十字会医院530012