对舒张性心衰的认识
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近年来临床观察发现，在具有典型心力衰竭临床表现的患者中，约1/3的患者左室射血分数正常或仅轻度降低。对这些患者，近年来的认识趋向一致，即舒张性心衰是他们的主要问题。随着人口的老龄化，其发病率及死亡率在不断上升，现已成为独立的临床疾病，日益受到人们的重视。
定 义
舒张性心衰（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征［１］。从理论上讲，舒张性心衰发生时，在舒张期心腔不能接受足够量的血液，维持正常的舒张压和适当的心排血量。这些异常是由于心室舒张性下降和/或心室僵硬度的增加所致。
病因、机制、特点
病因：常见于高血压、冠心病、肥厚性心肌病、瓣膜病、各种病因引起的心肌肥厚、限制性心肌病如心肌淀粉样变、心内膜下弹力纤维增生、心肌纤维化等。房颤，心室率增快时，亦可表现为舒张性心衰。近来研究发现，糖尿病所致的功能性、生物性、形态性心肌异常可导致左室舒张功能不全，产生收缩功能正常的心衰［2］。
流行病学：已证实有30%～40%的心衰（HF）患者仅表现为DHF而无收缩性心衰（SHF），亦可称为收缩功能正常的心衰或DHF。舒张功能异常常出现于收缩功能异常之前。正常人的左室舒张功能随年龄增长呈自然“衰变”趋势，其改变呈“S”形曲线，这种衰变早在30岁以前即已开始。30～50岁处于相对稳定阶段，50岁以后再度出现，且65岁以后其发病率明显高于60岁以下的患者，具有明显的年龄差异，推测是人体器官生理性减退的缘故［3］。
血流动力学改变：主要血流动力学改变为左心室充盈压（左房压）升高，进而引起肺静脉压升高，以致引起肺淤血。DHF的发生机制为:①可直接影响心脏舒张充盈，另一方面在心脏舒张异常时，由于心肌各部分舒张期的生化反应、电生理特性、舒张功能受损程度不同而和收缩障碍一样，也可能出现各种形式的舒张不协调或非同步，从而降低心室舒张期的充盈；②由于冠状动脉血流减少引起的心肌缺血，可影响舒张功能，引起左室舒张功能不全或左室舒张终末压升高［4］；③由于肺淤血、水肿，影响了气体交换，从而加重HF。
此外，心肌细胞及细胞外基质因素和心肌的外源性因素均参与舒张性心衰的主要病理生理过程［5］。
单纯性DHF的临床特点：有慢性心力衰竭（CHF）的表现，多为肺淤血，左室不大，但左心室壁大多肥厚，左房增大，射血分数（EF）正常，收缩功能正常，舒张功能异常，常伴有较高的左室或右室舒张末期压，对洋地黄及正性肌力药物反应不佳。
诊 断
舒张性心衰的诊断较为困难，目前诊断舒张性心衰尚无统一的标准。1998年欧洲心脏学会心衰研究组提出的建议认为，诊断舒张性心衰需要同时满足3个必须条件：①有充血性心衰的症状或体征；②左室收缩功能正常或轻度异常；③左室舒张、充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常。有的学者认为临床上如果满足以下两个条件：①充血性心衰的症状和体征（Framingham标准）；②LVEF＞50%，即可做出舒张性心衰的诊断。可见，舒张性心衰的诊断标准尚有待于进一步的完善和明确。
治 疗
目前舒张性心衰治疗主要是改善症状和针对原发病的治疗。有以下几方面：①治疗肺淤血症状：可应用静脉扩张剂，如硝酸甘油、消心痛，和利尿剂降低升高的左室终末舒张压，减轻肺淤血。但要注意不能过度，以免减少心输出量。从低剂量开始应用利尿剂及硝酸酯类药物可以避免低血压及乏力。舒张性心衰的舒张压力容积曲线通常呈陡直状，因此舒张压的微小变化即可对血压和心排血量造成较大的影响。②调整心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要，心房颤动常致心功能恶化，应迅速转复，并维持窦性心律。③祛除引起舒张性心力衰竭的因素：如积极控制血压、改善心肌缺血等。β-阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外，β-阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。④松弛心肌：钙拮抗剂有正性松弛作用，对部分患者有效。⑤逆转左室肥厚，改善舒张功能：已知血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、β-阻滞剂有逆转左室肥厚、减轻左室重量的作用。有资料表明，血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂螺内酯对心肌间质纤维化的治疗可能有效。⑥如心脏心腔大小和射血分数正常，则正性肌力药物不仅无效，还可能起不良的作用。⑦如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。
目前，舒张性心衰是人群健康中的一个很大问题，随着人口老龄化，其自然发病率逐年增加。目前充血性心衰治疗指南是针对EF降低收缩性心衰（SHF）的心力衰竭患者，但对EF正常舒张性心衰（DHF）的心力衰竭患者的治疗尚无基于循证医学证据的指南。希望随着人们对舒张性心衰的认识逐渐提高，能够有更多的随机、双盲、安慰剂对照的大规模临床试验和临床总结的报道，使舒张性心衰的定义、诊断标准逐渐趋于一致，使舒张性心衰的有效治疗进一步的发展及形成共识。
参考文献
1 Zile MR，Brutsaert DL.New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure：part I.Circulation，2002：105-1393
2 麻莉，张海生.舒张性心衰的几点新认识.中华实用中西医杂志，2006，19(15):1795
3 辛怀玉，辛琦，黄海真.舒张功能不全性心衰的诊治进展.中华现代中西医杂志，2004,2(6):497-498
4 沙巍，杨贤.舒张期心功能的发生机制、诊断及治疗.国外医学•心血管病分册，1996，23（2）:88
5 侯贵书，华琦.舒张性心衰的研究进展.中国医刊，2003，38（4）：20-22