食管癌术后不同途径肠内营养效果的比较

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【摘要】 目的探讨运用空肠造瘘置管对食管癌术后肠内营养的安全性、可行性及临床运用效果。方法 将95例患者随机分为两组,即空肠造瘘置管组(观察组),鼻十二指肠置管组(对照组),观察患者术后对上述导管的耐受情况及导管相关的并发症、术后下床活动时间。结果 空肠造瘘置管组对导管的耐受力高于鼻十二指肠置管组,而导管相关并发症发生率低于鼻十二指肠置管组(P

【关键词】空肠造瘘; 肠道营养; 食管肿瘤

食管癌患者因吞咽困难和肿瘤消耗,使患者术前有不同程度的营养不良,加上手术创伤大,术后进食时间长,手术应激后的高分解代谢进一步加重了营养不良程度。营养不良可导致患者免疫功能受损、创口愈合延迟、并发症增多等,从而延长住院时间,增加医疗费用,因此,食管癌术后营养支持愈来愈受到重视,营养支持从辅助治疗的范围逐渐成为主要的治疗措施之一[1]。合理的营养支持途径首选肠内营养[2]。食管癌术后肠内营养支持途径有:鼻十二指肠管及空肠造瘘管,但长达数天的鼻十二指肠管留置给患者带来不适,并有可能发生相关并发症,鼻十二指肠管给患者带来不适及并发症日益受到重视。本科于2007年6月开始食管癌手术同时行空肠造瘘留置营养管于术后6～12 h开始早期肠内营养,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2008年12月入住本科拟行手术的食管癌患者95例,其中男82例,女13例,年龄33～78岁,经胃镜检查并行病理检查后,确诊为食管癌。病理类型不限,无明确远处转移者,无心、肺、肝肾功能不全或重大手术史,按随机数字法分为两组,观察组48例,对照组47例。

1.2 方法 手术均在全麻下进行。观察组:在食管癌根治术完成后,行空肠造瘘内置外径0.3 cm的鼻十二指肠管(荷兰Nutricia公司制造),然后用缝线将导管固定于腹壁,同时用无菌敷料固定于腹壁皮肤。对照组:在术前将鼻十二指肠管与胃管一起置入胃内或手术切除病灶后,在胃管同侧鼻孔将外径0.3 cm的鼻十二指肠管(荷兰Nutricia公司制造),送达十二指肠水平部,将鼻十二指肠管与胃管一起用胶布固定于鼻翼上及脸颊部。

肠内营养的实施:两组均在术后6～12 h,用输液泵匀速经营养管滴注5%GNS500 ml,滴速20～30 ml/h,温度控制在30℃～40℃(用增温器进行加热),次日起改用能全力(荷兰Nutricia公司生产),从500 ml逐日增加用量,3～4 d达全量,同时根据患者反应、耐受程度,随时调整速度和用量。

1.3 观察指标 观察两组患者术后对导管的耐受情况、导管相关并发症及术后下床活动时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行χ2检验。

2 结果

鼻十二指肠管组均伴有不同程度的咽喉部不适,两组导管相关并发症发生情况见表1,空肠造楼管组的导管相关并发症发生率小于鼻十二指肠管组,差异具有统计学意义(P

3 讨论

3.1 空肠造瘘管的护理

3.1.1 健康教育 术前医护人员应用真诚的态度说明实施空肠造瘘术的必要性、安全性及优越性[3],向患者及家属介绍肠内营养支持的优点、方法。说明留置空肠造瘘管是实施早期肠内营养的重要保证,并告知患者配合要点[4],对患者肠内营养支持过程中出现的不良反应给予及时的解释、处理,取得患者的信任,保证肠内营养支持的顺利进行。

3.1.2 妥善固定,防止感染 妥善固定空肠造瘘管,避免打折、扭曲、牵拉,保持足够的长度,保证患者有足够的活动空间。每日更换空肠造瘘管外的敷料,严格无菌操作,避免感染,换药时观察缝线有无松动、切口有无渗液、感染等。

3.2 鼻十二指肠管相关并发症及其导致的弊端

3.2.1 增加了患者的痛苦及吻合口污染机会 鼻十二指肠管常于术前同胃管于同一鼻孔置入,置管使患者恶心、呕吐、紧张、恐惧等,加重手术患者的焦虑、抑郁情绪。同时在病灶切除后由手术医生将鼻十二指肠管与胃管分离后,再通过吻合口送达十二指肠水平部,增加了吻合口污染的机会。

3.2.2 置管过程中的损伤及风险 术前同时由同一鼻孔留置胃管及鼻十二指肠管对食管肿瘤的患者来说是痛苦的,尤其是肿瘤向管腔内生长的,难于一次成功,但多次置管可以引起喉头及粘膜损伤、水肿,肿瘤破裂出血等,还可误插入气管而致命。本组2例患者置管失败,由手术医生术中置入。

3.2.3 呼吸道并发症 鼻十二指肠管堵塞一侧鼻腔,鼻咽部异物感可引起粘膜充血,分泌物增多,影响通气功能,而且鼻十二指肠管对下咽部的刺激可妨碍痰液的排出,导致肺不张,吸入性肺炎。本组一例患者因误吸引起吸入性肺炎导至呼吸衰竭,后转重症监护室治疗后治愈出院。

3.2.4 长时间留置鼻十二指肠管的痛苦,导管相关并发症多 因鼻十二指肠管机械刺激,本组患者均伴有不同程度的咽喉部不适、口干、鼻咽痛,7例出现鼻粘膜溃疡、出血。术后为防止鼻十二指肠管脱出,患者精神紧张,头部不敢动,加上肠内滴注管的重力,而影响下床活动。以上因素综合在一起,患者往往感到难受、郁闷、睡眠障碍,引起烦躁、谵妄而拔管。本组2例患者在睡眠状态下无意识自行拔管;2例胶布松动,患者有意让导管自行脱出;2例管饲过程中出现胃管抽出管饲营养液,考虑为营养管退入胃内,因咳嗽或打喷嚏所致[5];1例拔胃管时带出。7例患者均导致肠内营养中断。

3.3 空肠造瘘置管的优点

3.3.1 有利于患者早期下床活动,增加了患者的舒适度 从表2可以看出空肠造瘘管组术后早期下床活动时间明显早于鼻十二指肠管组,可能是空肠造楼管组避免了鼻十二指肠管所致的鼻咽部不适、疼痛、粘膜溃疡、出血,减少了患者痛苦、抵触心理。早期下床活动:①可防止肺部感染,增加上呼吸道生理性防御功能;②增加肠蠕动,促进消化功能的早期恢复;③加速切口部位的血液循环,促进切口愈合,减少术后并发症的发生;④提高了患者的自我护理能力,减少了陪护,使患者处于最佳的心理状态,缩短了住院天数;⑤促进下肢静脉回流,预防手术后深静脉血栓的发生。本科全部采用输液泵进行匀速的肠内营养支持,患者可早期借助输液泵下床推着缓慢行走,同时促进了护患沟通,也增加了患者战胜疾病的信心,有利于疾病早日康复。

3.3.2 有效地减少了导管相关并发症的发生 从表1可以看出,空肠造楼管组导管相关并发症发生率明显低于鼻十二指肠管组。传统上空肠造瘘大多采用乳胶管,管径粗,刺激性大,易致导管周围渗漏、感染、脱出等,而本科均采用复尔凯鼻十二指肠管,导管细,组织反应小,术中用缝线将导管固定于腹壁,同时用无菌敷料固定于腹壁皮肤。本组无脱管,无鼻粘膜溃疡、出血,1例出现少量造瘘口渗液,经换药及保持导管周围皮肤干燥清洁,10 d后造瘘口未在渗液,无发生感染。

3.3.3 可长时间留置空肠造瘘管 留置空肠造瘘管不易发生营养液反流、引起呕吐和误吸,不影响胃肠减压,也避免了鼻十二指肠管带来的不适,维持时间长,便于处理。利于患者早期由口进食,保证营养供给,促进疾病恢复。本组在术后3～4 d排气后,拔除胃管,由口进食并逐日增加食量,同时继续肠内营养并逐日减少肠内营养量,使患者有个平稳的过度阶段。本组1例患者进食后,出现颈部吻合口瘘,即予禁食,继续开放空肠造瘘管予肠内营养支持,1个月后患者颈部吻合口愈合,拔除空肠造瘘管,无发生导管相关并发症。

4 小结

空肠造瘘管在食管癌术后早期提供肠内营养支持,手术同时行空肠造瘘置管,避免了再次创伤,操作简便,并发症少,留置时间长,患者易接受,利于患者早期下床后动,为护患沟通提供方便,是食管癌术后早期肠内营养支持的一条更加合理的途径。

参 考 文 献

[1] Douglas W.21世纪的营养和代谢支持.中国临床营养杂志,2001,9(1):46.

[2] 李宁,黎介寿.外科营养近20年的进展和展望.中国实用外科杂志,2002,22(1):68.

[3] 周新平.胃癌根治术后经针刺置管空肠造瘘输入瑞素行肠内营养的护理28例.中国实用护理杂志,2004,20(1B):1415.

[4] 胡文凤,田建丽.经空肠造瘘早期肠内营养的临床观察及护理体会.农垦医学,2002,24(4):204205.

[5] 杨翠芹.食管癌术后肠内营养并发症的原因分析及护理.护理学杂志,2003,18(1):2324.