低位直肠癌保肛术38例临床分析

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摘 要 目的：探讨保肛术治疗低位直肠癌的临床效果。方法：回顾性分析38例超低位直肠癌保肛手术的临床资料，对手术方法、术后并发症、术后功能恢复情况等进行评价。结果：38例保肛手术均成功完成，术后吻合口漏2例，吻合口狭窄2例，术后1年控便能力均达优良级，随访时间12～36个月，平均26个月，1例患者出现局部复发，1例患者出现肝转移。结论：保肛手术(即Dixon术)能显著提高手术效果，减少术后并发症，提高术后生存质量，对于低位直肠癌患者来说是一种比较理想的手术方案。

关键词 低位直肠癌 保肛术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.099

Abstract Objective:To explore the curative eficacy of sphincter-preserving surgery in the treatment of patients with lowrectal cancer.Methods:The clinicaldata of 38 patients with ultra low rectal carcinoma who underwent anus-preserving operation in our hospital were analyzed retrospectively.Results:The operation went successfully in all cases.Two cases of stomal leak and two cases of stomal stenosis were observed postoperatively.Anal function of all patients went good in one year after treatment.One local relapse and one hepaticmetastasis were observed during a～llow-up period of 12～36 months,26months in average.Conclusion:Dixon surgery can significantly enhance clinical effect,shorten surgery time and reduce complications,SO it is an ideal surgery choose for the patients with low rectal cancer.

Key Words Low rectal cancer;Sphincter-preserving surgery

低位直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，占直肠癌的比例更是高达65%～75%[1]。是指肿瘤距离肛缘(或齿状线)＜6cm的直肠癌，近年来随着手术技术改进和器械的完善，及对直肠癌转移机制，浸润认识的深入，保肛术与Miles术治疗直肠癌疗效均较好，低位直肠癌保肛术正在渐渐取代较痛苦的传统Milers手术。就几年来进行的38例保肛手术进行了临床总结和分析，现报告如下。

资料与方法

2005年9月～2010年9月收治直肠癌患者38例，男26例，女12例；年龄72～87岁，平均76.4岁；38例患者术前均作纤维结肠镜检，证实距3～8cm有菜花状肿块，并行活组织检查证实为直肠癌，术前漏诊、误诊患者11例，主要为误诊疾病为痔疮、结肠炎，术前病理提示：例为黏液腺癌，4例为息肉局部癌变，20例为高分化腺癌。11例为低分化腺癌，临床分期Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期9例。术后病理证实9例侵及全层(包括浆膜面外脂肪组织、神经、血管)6例侵及深肌层，14例侵及浅肌层，癌局限于黏膜层、黏膜下层9例，大于3枚淋巴结转移10例，12例直肠旁淋巴结未见癌转移，6例见2枚淋巴结癌转移，10例1枚淋巴结见癌转移。

手术方式：38例直肠癌患者均严格遵循TME原则进行，切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5cm，切断肠管距离一般1～3cm，尽可能不损伤盆腔自主神经。直肠癌手术切除，锐性游离直肠及其系膜，完整切除全直肠系膜，切除肿瘤后采用吻合器行直肠、乙状结肠端端吻合，本组全部吻合器吻合，术毕骶前区置皮管负压引流。术后所有患者均给予相应的联合化疗。

结 果

38例保肛手术均成功完成，随访时间12～36个月，平均26个月，术后吻合口狭窄2例，吻合口漏2例，术后1年控便能力均达优良级，1例患者出现肝转移，1例患者出现局部复发。

讨 论

若严格按照全直肠系膜切除操作原则，超低位直肠癌切至肿瘤下缘2cm可以保证肿瘤的根治；保肛要求具备健全的括约肌功能及完整的排便感觉及反射功能[2，3]。本组患者保留了内外括约肌及肛提肌，严格按照全直肠系膜切除术原则操作可以识别并保留了自主神经，甚至保留了部分肛垫，最大限度地保留了功能。并且这样就有了保留功能的解剖基础。超低位直肠癌根治性保肛术手术不仅最大程度地保障了手术的根治性。保肛手术指征把握非常重要，对于肿瘤已侵犯邻近器官、肿瘤恶性程度高的未分化癌，浸及肛提肌及外括约肌、或术中冰冻病检下切缘阳性的，应当果断行腹会阴切除术。本组38例保肛手术均成功完成，术后吻合口漏2例，吻合口狭窄2例，术后1年控便能力均达优良级，随访时间12～36个月，平均26个月，1例患者出现局部复发，1例患者出现肝转移。

双吻合器技术的应用是直肠癌手术史上的一次重大革命，但是由于超低位直肠癌直肠肠管在盆腔位置深，在狭小的骨盆腔经腹很难安全可靠地在肿瘤下缘2cm以上直线型吻合器闭合切割吻合肠管，被迫改行腹会阴切除手术并且难以做到对切除距离的准确把握，常常只能在肿瘤切除后再根据切缘距肿瘤的距离判断切除的充分程度，有时比较被动。特别是对于骨盆较小的男性患者，直线吻合器放入肿瘤远侧完成切断并闭合直肠非常困难，为了解决这个问题开展了两种拖出式保肛法，拖出式术式在部直视下表浅位置操作，克服了在狭小而且位置深的骨盆腔经腹部手术操作的困难，并且直肠自拖出后，可以在直视下准确测量肿瘤下缘距拟切断直肠肠管处的距离。严格把握反拖出式手术指征：①患者具有强烈保肛意愿，理解保肛风险，肿瘤下缘距齿状线2～4cm，直径＜4cm，侵犯肠管周径＜1/2圈；②Dukes分期A～B期，肿瘤病理类型为高中分化腺癌。

对于低位直肠癌的手术方式选择问题，必须依据每个患者的具体情况选择最合适的方式，只要掌握好适应证，有许多保留的手术方式可供选择。

参考文献

1 孔杰,杨忠全.低位直肠癌保肛手术40例临床分析［J］.河北医学,2007,13(7):834.

2 王翔,邵永孚,周志祥,等.直肠癌超低位前切除术［J］.实用癌症杂志,2004,19(5):513-514.

3 王平治.直肠癌保肛手术的指征及远期疗效［J］.腹部外科,2000,l3(2):68-69.