论社会工作与医疗救助的融合
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摘 要 贫困人群的看病问题是医改的重大议题，自2005年以来，我国逐步建立起城乡医疗救助体系，然而一方面每年的救助基金结余较高，另一方面却是困难群众看不起病，暴露出医疗救助存在的诸多问题。社会工作一项专业的助人职业，其理念和方法上都值得医疗救助借鉴，与医疗救助有融合的基础和必要。
关键词 医疗救助 社会工作 融合
中图分类号：C916 文献标识码：A
一、社会工作
社会工作，是一种以助人为宗旨，运用专业知识、理论和方法，协调社会关系、预防和解决社会问题、促进社会公正的专门职业。主要分布在社会福利、社会救助、社会慈善、社区服务等领域，专门从事困难救助、矛盾调处、权益维护、心理疏导、行为矫治等社会服务性工作。它的基本理念有四个方面：第一，关于人的基本价值理念。强调尊重原则、潜能原则、需求原则；第二，关于社会的基本价值理念。强调社会秩序原则、社会正义原则、效益原则、社会变革原则；第三，关于人与社会关系的基本价值理念。强调依赖原则、人身原则、发展原则；第四，关于社会工作专业伦理的基本价值理念。在这些理念的指导下运用个案方法、团体方法、社区方法解决问题，是现代社会管理与公共服务的重要力量。2006 年 7 月，人事部和民政部共同颁布了《社会工作者职业水平评价暂行规定》和《助理社会工作师、社会工作师职业水平考试实施办法》，明确指出：《社会工作者职业水平评价暂行规定》适用于在社会福利、社会救助、社会慈善、残障康、优抚安置卫生服务、青少年服务、司法矫治等社会服务机构中从事专门性社会服务工作的专业技术人员。医疗救助作为重要的专项社会救助，也是社会工作的重要领域。
二、医疗救助存在的问题
而自2003年11月，民政部、卫生部、财政部颁布《关于实施农村医疗救助的意见》，2005年3月，国务院办公厅转发民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助试点工作意见》等基本政策以来，我国初步建立覆盖城乡的医疗救助服务体系。作为维护人民群众生命健康的最后一道防线，医疗救助和其他类型社会救助项目一起，为社会底层群众编制起了一道安全网，为社会稳定保障人民生命健康、维护、促进社会公平正义发挥了重要作用。但是，在医疗救助工作越来越深入开展的时候，暴露出的问题也很多。
（一）医疗救助对象选定不合理。
2009年民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》中提出要逐步扩大救助覆盖，将其他经济困难家庭人员纳入救助范围，但并没有明确指出什么是“其他困难人群”；另外，各地对救助对象的选定缺乏动态性，在低保之外的“临界人群”以及那些有可能因病致贫或因病返贫的群体在面临很大的就医压力时，得不到有效救助。据全国第六次人口普查数据显示，当前全国居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为 2.6 亿人，那各地医疗救助户籍限制的做法就显然也不合时宜。
（二）救助方式单一，程序繁复，影响救助效果。
各地多采取事后救助的方式，受助者先行支付医疗费用，然后再向有关部门提出申请，经审批后给予发放救助金。目前高昂的医疗费用极有可能会把贫困人群排阻在医院之外，由此造成医疗服务可及性低。加上救助申请程序繁琐，各级审查，等待时限长，在这种情形下，困难患病群体很可能选择小病扛、大病拖，违背了制度设计的初衷。第四次全国卫生服务调查显示，有 57%的救助对象认为医疗救助不易获得，程序复杂。
（三）救助标准低，救助效果不理想。
医疗救助发挥的是“兜底”的作用，就是为最贫困阶层提供必要的维持生命健康的医疗资源。从统计数据来看，2011我国医疗救助人数2144万人（不含资助参加城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险人数），人均救助水平714.7元，而同年我国人均卫生费用为1807元，救助水平低。此外，我国各地医疗救助的标准参差不齐，缺乏科学的测算，城乡之间、沿海与内地救助标准差距较大，医疗救助支出的增长没有跟上社会整体的医疗费用增长，导致贫困人员的医疗服务利用情况并未真正得到很大的改善。
（四）救助资金投入不足，使用率低。
我国医疗救助资金基本来源于财政拨款，投入渠道单一，总量不足，且城乡之间、东中西部之间差距较大，导致卫生公平性差和可行性差。但是在医疗救助资金投入有限的情况下，一些地方却出现了资金结余过多，利用率低的情况。根据民政部的统计，2005 年，全国救助资金利用率为 61.7%，2006年为 63.1%，2007 年上半年也只有 63.8%。截至2011年底，全国医疗救助基本结余累计达154.06亿元，而2011年全年的医疗救助支出也不过187.6亿元，这显示出地方对医疗救助需求情况测算模糊、粗糙，资金使用过于保守，以至于庞大的医疗救助需求与支出之间矛盾重重。
三、对社会工作与医疗救助融合的建议
基于上述分析，笔者认为运用社会工作的价值理念和专业工作方法可以较好的弥补现行医疗救助制度存在的问题。《国家中长期人才发展规划纲要（2010-2020年）》将社会工作人才提升为与党政人才、企业经营管理人才、专业技术人才、高技能人才和农村实用人才相并列的第六支主体人才，进一步完善了我国人才队伍发展格局，奠定了社会工作与医疗救助融合的基础。因此，笔者建议建立社会工作与医疗救助融合的运行机制。提出如下建议：
（一）医疗救助领域引入社会工作理念。
个人的价值与尊严至高无上，个人在生理、智力、情感、社会、审美和精神方面具有天赋的潜能和发展的权利，并具有实现其潜力的权利，是社会工作的价值理念。对于社会工作者而言，并不仅仅是帮助受助者解决他们的问题，更关键的是挖掘受助者的潜能，促进他们的自我发展和超越，帮助他们重新走上社会正轨。通俗来讲，就是“授人以鱼，不如授人以渔”。在这种理念的指导下，从事医疗救助的民政工作者将由行政管理者转变为社会大众的服务者，被动单一的救助活动也将转变为主动综合的服务。
（二）建立社会工作与医疗救助融合的机制。
民政部门是我国医疗救助的主管部门，而社会工作服务组织本质上是非营利的社会组织，推进社会工作与医疗救助的融合，要正确处理好与各行政部门的关系，要避免将社会工作行政化，按照政社分开的原则，建立“组织部门牵头抓总，民政部门具体负责，各有关部门积极配合”的管理体制。政府主要负责宏观指导、政策制定和监督管理。成立社会工作指导协调委员会，落实好社会工作与医疗救助融合的人事管理、财政投入、社会保障等配套措施。当前，上海、深圳等地在推动专业社会工作与民政系统融合方面做出了有益的尝试，社会保障部门设立了社会工作发展局或职业社会工作处，并成立了与社会工作专业相匹配的培训中心及社会工作专业机构，并且制定了资格认证、社工注册、继续教育、岗位配置等方面的制度，同时还开展了以典型引路，创建社会工作示范单位、活动基地，案例征集等一系列职业活动，取得了一定的经验。政府可以借鉴这些成功经验，选取更多的地区试点，特别是内地一些地区，推进社会工作与医疗救助的融合。
（三）培养一支服务于医疗救助领域的专业社工队伍。
在医疗救助相关部门设置社会工作岗位，建立一支有着良好职业素养的医疗救助社会工作者队伍。首先，加强社会工作人才教育培训工作，探索建立贯穿高校专业教育、社工入职教育、社工继续教育各阶段衔接的教育培训体系。其次、建立社会工作者水平评价制度，规范助理工作师、社会工作师和高级社会工作师的考试和注册。再次，建立社会工作人才薪酬保障机制，纳入公务员编制、事业单位编制的社会工作人才，应执行相应的薪酬标准；在民办组织工作的社会工作者，采取学历、资历、资格、业绩、岗位等多指标相结合，按照以岗定薪、以绩定薪、按劳取酬的原则，保证其薪酬不低于同等条件专业技术人员薪酬水平。最后，建立健全社会工作人才职业晋升机制和社会保障制度，维持其良好的工作意愿。
（四）知识和技巧上的融合。
知识和技巧是社会工作成为专业得基本前提，也是要求社会认同的基本依据，社会工作的理论、知识、技巧是其与医疗救助融合的基础。医疗救助的深入开展需要社会工作理论的指导和知识技巧上的支撑。在医疗救助的决策和管理方式上，引入社会工作方法，改变传统封闭和命令式的决策管理模式，变命令为参与，促进医疗救助的公平公正。在医疗救助的提供方式上引进社会工作方法，实行资金救助与服务救助相结合，变消极被动单一救助为主动综合救助。在当前医学模式和基本谱转变的情况下，对救助者患病生理因素以外的社会、心理因素进行干预；对于慢性病患者，建立健康档案，指导其进行康复治疗；对于因病致贫因病返贫的患者，为其提供就业培训就业指导等方面的帮助，真正做到助人自助。
而且，社会工作者依托社区和社区居民有着良好的交流与联系，对社区居民的家庭情况比较了解，社会工作者应当是求助者和民政部门的桥梁，做好信息传递和沟通协调，简化救助程序，提高救助对象资格审查效率。在救助资金的筹集方面，社会工作强调社区大家庭的观念，鼓励动员每个人都参与到社区事务中来，协调和动员资源是社工工作的重要方面，应当积极从社会各界募集资金，提高医疗救助水平。对于一些特大重病患者，可联系个人、企业等进行一对一帮扶。
四、结语
我国现行医疗救助制度的行政化刚性运行，具有浓厚的政府施予性色彩，缺乏一种人本理念。随着社会保障制度的全面建立和人们对健康需求的提高，客观上要求医疗救助科学化、服务化，更重要的是树立以人为本的救助理念，并把它体现在具体工作中。在建设和谐社会的大背景下，中央提出“建设一支宏大的社会工作者队伍”。为社会工作和医疗救助的融合提供的现实可能性。广大的社会工作者应当抓住机遇，积极参与社会事务，传播社会工作理念，促进社会工作和医疗救助在价值、制度、知识和技巧方面的融合。
（作者：蔡少兵，江西中医药大学社会医学与卫生事业管理专业2012级硕士研究生；何春生， 史炎平，江西中医药大学）
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