老年糖尿病患者自我管理能力研究进展

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[摘要] 糖尿病是一种慢性终身性疾病。由于社会的老龄化发展和人们生活习惯的改变，我国老年糖尿病患者逐年增多，糖尿病已严重威胁老年人健康。因此，老年糖尿病患者的自我管理是糖尿病治疗的关键。笔者就饮食、运动、服药等不同的方面及其影响因素的研究进展进行综述，以供临床护理工作组参考。

[关键词] 老年糖尿病； 自我管理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-238-02

糖尿病是一种常见的慢性终身性疾病，其并发症影响预后，是致残、致死的主要原因[1]。据WHO1997年报告，全世界有1.35亿糖尿病病人，预测2025年将上升至3亿[2]。而近来年老年人糖尿病的发病率也正在呈上升趋势，是继心脑血管、肿瘤后的又一主要慢性病[3]，老年糖尿病的健康教育问题愈来愈受到重视。据报道，在美国，大约有2000万糖尿病的患者，其中包括500万尚未诊断的病例。糖尿病的患者中，有50%年龄大于60岁。WHO估计到2010年和2025年，全世界糖尿病患者的人数将从目前的1.51亿分别增加到2.21亿和3亿。这种增加将出现在世界上所有国家，尤其是亚洲[4]。在糖尿病人群中，有1/5以上是年龄超过60岁的患者[5]。

由于社会的老龄化和生活习惯的改变，我国老年糖尿病患者逐年增多，糖尿病已严重威胁老年人健康，除急性期需要住院治疗外，糖尿病患者大部分时间是在家中度过，因此，老年糖尿病患者的自我管理是糖尿病治疗的关键。自我管理是个体主动应用认知及行为策略对自身的思维、情绪、行为以及所处环境等进行目标管理的过程[6]。对老年糖尿病进行自我管理教育，对延长患者的生存时间具有重要意义。同时通过实施积极的自我管理教育，能提高糖尿病患者的疗效改善预后，有效防止和延缓并发症的发生，提高生活质量。

老年糖尿病的自我管理项目包括饮食控制、规律运动、遵医嘱服药、血糖监测、糖尿病足护理等方面。老年糖尿病患者总体自我效能水平不高，各类自我效能水平不一，具有高等自我效能的仅占少数，大多数患者呈中等的自我效能 ，自我管理水平普遍低下 。在2008年金涛等调查中从总自我效能水平分析，大多数患者处于中等以下水平[7]。综上所述，结合研究结果表明：糖尿病患者的总体自我效能水平不高，其中单项管理水平差异较大，存在不均衡的现象。遵医嘱服药平均自我效能水平最高，而规律锻炼的平均自我效能水平最低。

1 饮食控制

1.1 现状 根据范青[8]等的研究结果随机抽取病程5-10年糖尿病患者中饮食观念正确的82例，饮食观念不正确的79例。其中不正确的饮食观念有：认为过度节食方法可以治疗糖尿病的占37.80%，觉得多吃含糖少的粗粮无妨的占46.64%，同意水果甜不能吃的占55.83%，喜欢喝稀饭的患者占41.70%。纵观我国糖尿病教育现状，曾接受过糖尿病教育者仅占60.3%，其中又有60%的患者不控制饮食，糖尿病患者的饮食治疗也存在饮食结构不合理，表现为碳水化合物供热比偏低(3O%)[9]。

1.2 影响因素 (1)自身因素：老年人的心理特点、生理特点、文化程度、经济能力，以及对饮食治疗的认识和所具有的相关知识。(2)心理因素：消极、焦虑心理。有的对治疗失去了信心，最后干脆放纵自己的饮食，随心所欲地进食；有的抱无所谓的态度，不认真治疗。(3)生理因素：老年人消化系统衰退明显，牙齿脱落，味觉功能减退，胃肠蠕动差。偏爱软烂、肥腻、厚味的食物。(4)医学知识缺乏。(5)个人负担及社会支持系统的影响：病情反复，医药开支大，对家庭经济状况造成一定压力。

1.3 护理措施 饮食治疗实施的好坏与血糖控制密切相关。约有39% 的病人单纯饮食治疗即可控制病情[10]。合理的、健康的饮食对糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制都是必不可少的措施，合理饮食可维持理想的体重和身体的代谢平衡，能防止或减少急慢性并发症。制定合理科学的膳食是糖尿病治疗的基础。宜讲求饮食结构个体化、多元化，坚持长期控制饮食。所进食物既能合理控制总热量及食物的含糖量，限制脂肪摄入，保证富含维生素、蛋白质和纤维素，又能顾及饮食习惯，使老年人更易配合，从而达到治疗目的。同时，鼓励患者记饮食日记，合理分配餐次，定时定量用餐，避免出现血糖值较大波动[11]。

2 规律运动

2.1 现状 老年人除糖尿病的自我效能水平最低。

2.2 影响因素 老年人除糖尿病之外，还受其他疾病及潜在障碍的影响，另外由于年龄增长，记忆力、理解力低下，听力、视力、味觉减退，身体灵巧性及运动功能差。有些老年人不愿行规律锻炼的习惯[12]。还有些病人对其重要性不了解，或是不知道开始运动的时机、持续时间和程度[13]。

2.3 护理措施 常规运动可以改善血糖控制，降低心血管疾病危险因子，有助于减轻体重，改善健康状况。除非患者有严重的合并症，需强调休息外，一般可适当运动。运动要从短时间，小运动量开始，循序渐进，坚持不懈。首先要进行全面的体格检查，通过体检发现是否有禁忌症，以此决定运动方法。其次运动方式和运动量要因人而异，运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，要严格掌握运动指征。在没有禁忌的情况下，推荐至少每周进行150分钟中等强度的有氧运动，每周至少运动3天，不要连续2天不进行体育运动。对已出现糖尿病慢性并发症的患者，提倡非承重运动，提倡进行行走、太极拳等较轻运动。在患者血糖控制不佳时，进行运动应注意防止血糖进一步升高或出现低血糖情况。对高血糖患者，如患者感觉良好且尿和(或)血中没有酮体，可进行运动。对已出现糖尿病慢性并发症的患者，运动方式应有所改变。并发现网膜病变者，剧烈的有氧运动或阻力运动可能有害，提倡进行行走、太极拳等较轻运动。并严重周围神经病变者，由于痛觉降低，容易损伤皮肤关节。因此，提倡非承重运动。有自主神经病变者，可增加运动相关损害的危险，不应作超常规运动强度的运动。

3 遵医嘱用药

3.1 现状 老年糖尿病遵医服药自信心较强。但也存在认为血糖稳定要停药、待血糖增高再服药的误区。

3.2 影响因素 服药对于降低血糖、减轻症状的效果快速并显而易见，药物治疗给患者带来最直接的成功体验，使患者对执行遵医服药充满信心，呈现较高自我效能。

3.3 护理措施 服降糖药：(1)磺脲类：适用于2型糖尿病患者，经饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者。应在餐前30min左右。(2)双胍类：该类药物为肥胖或2型糖尿病患者首选药。(3)一葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)：适用于2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者，指导患者采用餐中或餐后服药或从小剂量开始可减轻不良反应。(4)胰岛素增效剂：适用于其它降糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗的患者。胰岛素治疗的护理应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并监测病情，按治疗反应情况和治疗需要作适当调整[14]。

4 血糖监测

4.1 现状 糖尿病诊断的确立以血糖为标准，只要操作正确，可准确反映血糖水平。一般采用适合家用的血糖仪。

4.2 影响因素 存在餐后2h即吃完饭后开始计时2h；酒精未干便进行采血；血量过少时用力挤压以进行采血的误区。

4.3 护理措施 教会患者识别正常值。如出现饥饿、心悸、汗出、头昏等现象，应考虑到发生低血糖的可能。如多饮、多食、多尿等症状加重，应考虑血糖进一步升高的可能。

5 糖尿病足

5.1 现状 有资料显示，约15%的糖尿病患者发生糖尿病足病，约80%的糖尿病足病患者可能导致截肢，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的15倍以上[15]。

5.2 影响因素 大部分的病人不能坚持出外应酬时仍穿软底、宽松、透气的鞋袜，不能按规定修剪趾甲以及坚持每日检查足部。还有的病人在足部有异常时没有立即找医护人员处理。

5.3 护理措施 (1)对溃疡的全面评估。(2)清创。(3)感染控制。(4)患足的减压和包扎。(5)高压氧。(6)代谢控制和并发症治疗。(7)截肢。(8)改进治疗。

6 心理状况

6.1 现状 老年糖尿病患者心理问题常见为以下几种情形：(1)忧思过度。(2)心烦不安。(3)紧张恐惧。(4)急躁易怒。(5)悲伤易泣。精神抑郁糖尿病患者发生精神抑郁较是普通人群更多，在老年糖尿病患者中尤为明显。另外临床实践中发现，糖尿病患者存在两种不良心理状态，一种是角色缺如，另一种是角色强化。

6.2 影响因素 老年糖尿病患者由于长期服药和饮食控制非常苦恼，加上缺乏糖尿病防治知识，认为糖尿病无法根治，思想包袱很重，易产生烦躁、悲观、失望等消极情绪 。但也有一部分老年糖尿病患者，由于文化水平低，对于糖尿病仍是一知半解，因此在患了糖尿病后，首先害怕会得上严重的并发症，导致对生活和疾病的治疗丧失信心。心理因素可以致病，而疾病又作用于人的心理状态，老年糖尿病患者更易产生。

6.3 护理措施 由于糖尿病病程长，病情易反复，常需要终身治疗，易出现焦虑、抑郁、恐惧等各种复杂的心理变化，可导致部分患者，尤其是老年患者放弃治疗。故我们将心理治疗纳入老年糖尿病的常规治疗，而不是等到心理问题较严重时再给予治疗。为此医护人员要热情接待患者，尽量争取与患者多接触，耐心倾听患者的陈述和愿望，对其痛苦给予充分的理解和同情，建立良好的护患关系，使患者产生依赖和安全感，是心理调节指导取得成功的关键。而在与患者交谈中要有针对性地进行心理上的安抚及解释，让不同的患者从两个极端解放出来，避免心理紧张及精神刺激。使他们树立长期与疾病做斗争的信心，保持情绪稳定，消除疑虑，鼓励患者主动参与自我护理，学会自我保健，认识自我价值。同时向患者及家属宣传糖尿病知识，帮助患者分析心理异常的原因。

7 其他注意点

7.1 西药用药指导 医护人员应准确告诉病人及家属所用药物的名称、用药计量、时间、方法及可能出现的副作用，患者及家属要牢记医嘱内容并遵照执行，出现异常情况时，及时与医护人员联系。

7.2 中药用药指导 糖尿病多属中医“消渴”范畴。老年“消渴”病患者，往往病程较长，体质较差，易发生两种病变，一是阴损及阳，阴阳俱虚。二是病久入络，血脉瘀滞。因而对病程较长，合并糖尿病慢性并发病的患者，可适当服用六味地黄丸、金匮肾气丸、红花、当归、白芍等温阳滋阴、活血化瘀药物。

7.3 病情监测指导 有条件的家庭最好配备血糖仪，对血糖进行监测。如出现饥饿、心悸、汗出、头昏等现象，应考虑到发生低血糖的可能。如多饮、多食、多尿等症状加重，应考虑血糖进一步升高的可能。

糖尿病的治疗强调早期、长期、综合治疗及个体化治疗 。由于个体成长发展过程中受到诸多先天和后天因素的影响，自我管理能力必然存在较大的个体差异。因此，老年糖尿病患者的自我管理水平可能受到很多因素的影响。自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。希望通过对老年糖尿病患者自我管理水平的研究进展的综述，能提高全社会对老年糖尿病患者自我管理教育方面的重视，采取更好的措施，使血糖接近或达到正常水平，消除糖尿病症状及减少并发症，维持良好健康状况及提高老年糖尿病患者的生活质量。并且使老年糖尿病患者在出现新情况时维持有效的自我管理，以较好的成本与效益比使患者获得最佳的代谢控制，预防和治疗并发症，最大限度地提高生活质量。

参考文献

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[2] 刘霜梅,苏海丹,冯秀珠.实施自我管理教育对老年糖尿病患者的影响[J].现代预防医学,2006,21(3).

[3] 毛向群,朱丽萍,余平等.糖尿病自我管理方法教育模式效果评价[J].中国公共卫生,2007,23(11):1403.

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[15] 张琚辉.糖尿病足病的临床研究现状[J].中国全科医学,2006,9(4):267-268.