头针运动疗法对卒中偏瘫患者体感诱发电位的影响

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摘 要：目的：观察头针同步进行运动疗法对脑卒中后偏瘫患者康复的影响，优化脑卒中的中西医结合康复治疗方案。方法：选择150例生命体征稳定，神经病学体征不再进展的急性脑卒中患者，随机分为3组，每组各50例，分别采用头针留针时同步进行运动疗法、先头针后进行运动疗法和先运动疗法后进行头针疗法。治疗4周后，以体感诱发电位( SEP)波幅变化为客观指标以及采用简式Fugl-Meyer评分、Barthel指数、神经功能缺损程度评分作为评定标准进行统计学处理。结果：治疗4周后，3组患者的Fugl-Meyer及Barthel指数评分均提高，3组都能提高患侧SEP的N20波幅，与治疗前自身对比，差异均有非常显著性意义(P＜0.001）；且治疗组与对照Ⅰ组、对照Ⅱ组治疗后对比，治疗组的Fugl-Meyer及Barthel指数评分提高以及SEP的N20波幅提升差异均有非常显著性意义(P＜0.001)。治疗组的愈显率均高于与对照Ⅰ组、对照Ⅱ组(P＜0.05)。结论：头针同步进行运动疗法对脑卒中后偏瘫患者脑功能的恢复更有效，疗效更佳。

关键词：脑卒中；头针；偏瘫；运动疗法；体感诱发电位

中图分类号：R245 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2012)01-0161-04

Influence of Head Acupuncture with Exercise Therapy on SEP Treating Hemiplegic Patient Due to Stroke

LI Xiaojun1,HU Caihong1,LIU Wendan1,WANG Lingling2,ZHENG Bin1,WANG Xiaoyi1

(1.Acupuncture and Tuina Department,Taizhou Hospital,Linhai 317000,Zhejiang,China;

2.EMG Department,Taizhou Hospital,Linhai 317000,Zhejiang,China)

Abstract:Objective:The influence of head acupuncture with exercise therapy on rehabilitation of hemiplegic patients due to stroke was observed to optimize the rehabilitation treatment of stroke.Methods:150 acute stroke cases with stable vital signs and neurological signs without progress were selected and divided into three groups randomly, each group contained 50 cases. Head acupuncture with synchronous exercise therapy, exercise therapy after head acupuncture and head acupuncture after exercise therapy, these three treatments were used in groups respectively. After treating 4 weeks, SEP changes was the objective index as well as the Simple Fugl-Meyer score，Barthel index and neurological deficit scores.Results:After treating 4 weeks, the Fugl-Meyer score and Barthel index in three groups all had been higher and increased the N20 amplitude of SEP on the affected side, showing significant differences compared before treatment (P＜0.001). Compared with control I group and control II group, the increases of Fugl-Meyer score，Barthel index and N20 amplitude of SEP were obviously significant (P＜0.001). The treating marked effective rate of treatment group was higher than that of control I group and control II group (P＜0.05). Conclusion: It is more effective to recover brain functions of hemiplegic patients due to stroke with head acupuncture and synchronous exercise therapy.

Key words:stroke; head acupuncture; hemiplegia; exercise therapy; SEP

我国是脑卒中高发国家，全国每年死于脑卒中者约130万，存活的病人中约75%留有不同程度的残疾。近几年，传统中医之头针疗法与现代康复之运动疗法结合治疗脑卒中后偏瘫都得到了临床证实，其疗效确切[1-3]。然而目前对此项研究报道均处于简单的迭加状态。如何优化脑卒中的中西医结合康复治疗方案，提高康复效率，值得临床探索。本课题前期已对头针与运动疗法的不同结合方式进行了研究，结果表明[4-5]，头针留针时同步进行运动疗法，疗效优于先头针后进行运动疗法，其效果并非是二者的简单迭加。因此，我们采用随机对照的研究方法，以 Fugl-Meyer评分、Barthel指数及体感诱发电位(SEP)波幅为指标，从神经电生理的角度观察头针留针时同步运动疗法这种新型的中西医结合方式对脑卒中后偏瘫康复的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年1月-2011年1月在本院神经内科和康复科住院的脑卒中患者150例。由病人或其家属签署《知情同意书》并同意参加本研究后，根据纳入和排除标准，用计算机 SAS统计软件包 Proc plan程序对其随机化处理，得出试验病例分配随机数字和试验病例随机编码表，制作随机卡片，放入不透明信封密封。临床实施时将合格病例按纳入试验的先后顺序，对应信封上的序号顺序，依照随机卡片的分组进入治疗组（头针同步进行运动疗法）、对照Ⅰ组（先头针后进行运动疗法）和对照Ⅱ组（先运动疗法后头针疗法）各50例接受治疗。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分法评分标准[6],将3组患者病情程度分为轻型(0～ 15分)、中型(16～ 30分)和重型(31～ 45分)。治疗前3组患者在性别、年龄、病变性质、病变部位、病情分型、病程等方面经统计学分析无显著性差异( P＞0.05)，具有可比性见表1。

1.2诊断和纳入标准

①所有诊断均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的“脑卒中”的诊断标准[7]，并经 CT或 MRI检查确诊，生命体征稳定者；②年龄在75周岁以下、意识清醒、对答切题、能正常合作者；③均为单侧不完全性偏瘫；④无脑外伤史、无脑炎、脑脓肿、结核性脑膜炎和神经性梅毒等脑实质及中枢神经受累史；⑤临床神经功能缺损程度评定(NFI) 轻型(0～15分)和中型(16～30分)；⑥病人应具有小学及以上的文化水平，对研究人员的观察和评价具有良好的依从性，自愿参加，签订知情同意书。

1.3排除标准

①临床神经功能缺损程度评定(NFI)重型(31～45分)、双侧瘫；②短暂性的脑缺血发作；③有明显认知功能障碍者、有精神症状者、痴呆和各种失语症；④有严重感染者、有严重合并症(心、肺、肝、肾)者；⑤患者年龄＞75周岁、合并有肩手综合征、痛觉过敏、癫痫患者、妊娠或哺乳期妇女；⑥经多次指导仍不能在检查过程中进行或完成相关电位检测者。

1.4 盲法评价及质量控制

在试验中贯彻盲法精神，严格执行治疗操作、观察记录、数据分析三分离原则。试验前实行统一的技术培训，设置专门的质量控制人员，明确分工、各司其职，以达到操作规程、指标监测标准的一致性。

2 方 法

3组患者急性期均接受神经内科的常规药物治疗，均在患者意识清醒，生命体征平稳后，神经学症状和体征在48h内无加重后，即开始进行头针治疗、运动疗法。治疗组采取头针留针时同步进行运动疗法、对照组采取先或后头针、运动疗法操作治疗,两种方法之间相隔5min。

2.1 治疗方法

2.1.1 头针治疗依照中国针灸学会制定的《头皮针的标准线》取穴[8]。患者仰卧，取顶中线 (在头顶部正中线，属督脉，自百会穴达前顶穴)，及病灶侧的顶颞前斜线 (在头部侧面 ,自前顶穴达悬厘穴)和顶颞后斜线（在头部侧面，自百会穴达曲鬓穴）。针刺方法:常规消毒后，用0.40mm×40mm不锈钢毫针，按上述穴区两针对刺或接力刺，针体与皮肤呈15°～30°至帽状腱膜下层后，指下会感到阻力减小，然后将针沿头皮针穴线推进0.5～1.5寸，再进行运针捻转200次/min，每次持续捻转1～2min，留针30min，留针期间，还需间隔10min运针1次，直至出针，出针时可用消毒棉球压迫针孔片刻。每日治疗1次，每周5次，每2周为1疗程，连续治疗2个疗程。

2.1.2 运动疗法包括良肢位摆放、全身肌肉按摩、瘫肢关节松动、翻身、床上变换活动、坐站立位平衡训练、上下台阶活动、步行训练等。每次康复训练时间为30min，每天1次，每周5次，每2周为1疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 体感诱发电位波幅测定

采用丹麦光电公司生产的keypoint型肌电诱发电位仪。在本院肌电图室进行（空调、电磁屏蔽、室温控制18～25℃），受检者取平卧或半卧位, 采用上肢腕部正中神经刺激法。电极安放位置按脑电图国际10～20系统电极安放法。用直流方波作为电刺激，时限0.2ms，频率3 Hz，刺激强度为恰好引起拇指外展肌轻微收缩4～12 mA为准。记录电极为患侧皮质顶区（头顶部后2cm旁开7cm处），参考电极为额顶点。带通20～1000Hz，分析时间短潜伏期SEP为5.0ms，信号平均迭加200次，重复记录2次，记录N20波幅的检测结果，电脑记录图形。

2.3 疗效评价

2.3.1 观察指标[6] 采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评定运动功能；采用修订的Barthel指数(MBI)评定日常生活活动能力(ADL)；采用临床神经功能缺损程度评分标准评定神经功能缺损程度 (NFI)。3组患者均在治疗前和每治疗2周后一天由专人分别进行Fugl-Meyer评定和改良Barthel指数评分以及SEP波幅测定。

2.3.2 疗效评定标准 采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995年）[9]。基本痊愈:功能缺损评分降低91%～100%，病残程度为0级；显著进步:功能缺损评分降低46%～90%，病残程度为l～3级；进步:功能缺损评分降低18%～45%；无变化:功能缺损评分降低≤17%；恶化:功能缺损评分增加18%以上。

2.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料进行t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0. 05为差异有显著性意义。

3 结 果

3.1 3组患者在治疗中肢体运动功能评分的比较

表2显示：3组患者在治疗前的运动功能评分差异无显著性意义（P＞0.05）；治疗4周后，3组患者的运动功能评分均提高，与治疗前自身对比，差异有非常显著性意义（P＜0.001）；其中治疗组的Fugl-Meyer评分提高优于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，差异有非常显著性意义（P＜0.001）；对照Ⅰ组和对照Ⅱ组两组间比较差异无显著性意义（P＞0.05）。

3.2 3组患者在日常生活活动能力评定的比较

表3显示：3组患者在治疗前的Barthel指数积分差异无显著性意义（P＞0.05）；治疗4周后，3组患者的Barthel指数积分提高，与治疗前自身对比，差异有非常显著性意义（P＜0.001）；其中治疗组的Barthel指数积分提高优于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，差异有非常显著性意义（P＜0.001）；对照Ⅰ组和对照Ⅱ组两组间比较差异无显著性（统计学）意义（P＞0.05）。

3.3 3组患者临床疗效的比较

表4显示：3组治疗后均有明显疗效。治疗组的愈显率高于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，提示治疗组的疗效优于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组（P＜0.05）。而总有效率3组比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

3.4 3组患者治疗前后患侧 SEP的N20波幅的比较

表5显示：治疗前3组患侧SEP的N20波幅差异无显著性意义（P＞0.05），3组治疗后都能提高患侧SEP的N20波幅，与治疗前比较差异均有非常显著性意义（P＜0.001）；其中治疗组SEP的N20波幅提升高于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，差异有非常显著性意义（P＜0.001）；对照Ⅰ组和对照Ⅱ组两组间比较差异无显著性意义（P＞0.05）。因此，头针同步运动疗法对脑卒中后偏瘫患者脑功能的恢复比非同步治疗更有效。

4 讨 论

脑卒中后偏瘫是一个极其复杂的系统性疾病，近年来，人们逐渐认识到单一康复疗法的局限性，开始采用综合康复。而越来越多的研究认为传统中医之穴位针刺与现代康复之运动疗法结合治疗中风偏瘫，有效地降低了中风患者的残疾率，是目前临床中西医结合较为成功的综合康复方法之一，而将传统针刺与现代康复技术实现临床和理论上的真正结合 ,无疑是将来康复治疗发展的必然趋势[10]。但到目前为止，还没有一种固定的中西医结合康复治疗模式，综合康复中还遇到许多亟待解决的临床问题。长期以来，穴位针刺作为一种中医传统的治疗手段，在中风偏瘫的康复治疗中一直起着主导作用。而穴位针刺之头针疗法在治疗中风偏瘫上的独到之处，已得到国际公认，中风偏瘫康复水平的提高有赖于早期使用头针治疗[11]。中医认为，“头者 ,精明之府”“五脏六腑之精气皆上升于头”“手足三阳经皆上循于头面”之说。头部乃脏腑和经络之气血汇聚之处 ,头部诸穴贯穿顶、额、颞三区，跨越督脉及足太阳、足少阳三条阳经。三条阳经从头到足，纵贯全身，具有通调一身阳气的功能。施针头部诸穴，活血化瘀，疏通经络，调阳气以促动。针刺头部穴区，可加强皮层功能区之间的协调和代偿作用，促进功能重组，改善相应的临床障碍[12]。经 CT检查证明，针刺头部相应刺激区，能促进病变早期的脑血肿吸收和脑水肿消退[13]。

随着现代康复医学的发展，运动疗法在中风偏瘫的康复治疗中越来越受到人们的重视。20 世纪60～70年代，涌现出多种不同的运动功能康复技术，大量文献证实运动康复技术可减轻脑卒中患者的肢体痉挛, 改善偏瘫肢体运动功能, 从而提高ADL[14]。

传统穴位针刺治疗（单纯头针或者单纯体针）中风偏瘫，以经济、简便，易于被患者接受，但病人治疗只是被动地接受，是绝对静止的治疗状态，主动性较差，往往忽视运动疗法，缺少指导性程序性训练，导致一些错误的运动模式形成，早期一旦形成错误的行走模式，也很难彻底纠正。功能训练(Bobath技术)主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次是加强软弱肌肉力量训练，训练的内容包括患侧的恢复和健侧的代偿。以期最大限度地恢复运动功能，提高患者的生活质量。头针治疗中风偏瘫需要与运动疗法结合起来，一方面是因两者在适应证上有相同之处，另一方面还在于两者在对中风偏瘫的认识和治疗方法上有极强的互补性[15]。

体感诱发电位（somatosensory evoked potentials,SEP）是指给皮肤或末梢神经刺激在对侧头皮记录到的大脑皮层电位活动，是一种客观评定运动和感觉通路完整性的神经生理学方法，具有客观性、可重复性和敏感性的特点[16] 。诱发电位(SEP)的指标都是定量的，而且比较恒定，它与病理和临床的变化的轻重程度相平行，因此是康复治疗效果评定的可靠定量指标[17]。有助于弥补CT、MRI 和各种评分量表的不足[18]。随着电生理技术的发展, SEP作为反映脑卒中治疗效果的一项客观指标,目前在动物实验研究及脑卒中的早期诊断中的运用报道居多，而在偏瘫患者康复疗效评价中却鲜有研究。以体感诱发电位( SEP) 波幅变化为客观指标，从神经电生理的角度探讨其对脑卒中脑损伤的治疗意义，以及结合临床康复评定指标简式Fugl-Meyer评定、改良Barthel指数评定脑卒中患者肢体功能的恢复状况，两种方法可起到相互补充的作用，使研究结果更具可信度。

本研究结果表明脑卒中后偏瘫患者介入头针结合运动治疗，二者同步进行时比非同步结合对脑卒中后偏瘫患者脑功能的恢复更有效，疗效最佳。我们认为在头针留针时，同时进行运动疗法，其理论来源于人体阴阳平衡理论，突出了动静结合治疗，纠正阴阳失衡，头针启动机体的活血机制，改善了脑部血液循环；反复的运动训练促进了中枢神经系统通过沟通各种不同类型突触链进行功能重组,使患肢功能得以恢复。同时头针也增加运动训练中患者正在接受康复治疗的意识。其效果不是二者疗效相加，而是疗效更显著。因为针刺在头颅部，运动部位在上下肢，既不妨碍行针，也不会引起疼痛，相互取长补短。操作简便且有卫生经济学价值，符合中国国情，可作为脑卒中中西医结合康复的较佳方案，值得临床推广使用。但其互补性的作用机制尚需进一步研究。头针运动疗法康复技术应用于中风偏瘫，改变了传统头针疗法的单一性，为偏瘫的临床干预提供了一种新的疗法，同时丰富了传统头针的治疗手段。

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