家庭医生助手在社区高血压患者管理中的效果评估

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摘要：目的 对家庭医生助手在社区高血压患者管理中的效果进行评估。方法 通过对本社区100例重点组高血压患者进行2年的随访管理，运用护理指导和健康教育，对患者的服药的依从性进行管理同时对患者的血压进行监测，运用优良、尚可、不良对患者每个管理年的血压控制情况进行评估。结果 本社区2012、2013年高血压患者的服药依从为98%、血压控制情况呈上增趋势。结论 家庭医生助手有助于社区高血压患者的随访管理，提高的患者规律服药的依从性，促进其改善生活方式和饮食习惯，帮助其控制血压。

关键词：家庭医生助手；高血压管理；社区

Abstract： Objective The effect assessment of the family doctor assistant about manage in hypertension patients in community.Methods Based on 100 cases of focus group of hypertension patients in community for 2 years of follow-up management.Applying nursing instruction and health education，to manage the patient's medication adherence to the patient's blood pressure monitoring，at the same time using the excellent，fair，poor to assess each management in patients with blood pressure control.Results This community in 2012 and 2013 the medication compliance of hypertension patients（98%），blood pressure control with increasing trend.Conclusion The family physician assistant help follow-up management of hypertension patients in community，improve the regularity of patients medication compliance，improve their lifestyle and eating habits，help to control blood pressure.

Key words：Family doctor assistant；Management of hypertension；Community

高血压已经成为社区常见的慢性病，严重危害着人们的身体健康。我国高血压防治尚处在较低水平，存在"三高""三低""三不"现象，即高患病率、高增长趋势、高危害性，知晓率低、治疗率低、控制率低，普遍存在着不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗[1]。我国每年死于心脑血管病者约300万人，高血压是心血管疾病中最重要的、且可治疗的危险因素之一[2]。因此在高血压患者的随访管理中积极的开展社区护理，是提高社区高血压患者的自我保健意识和社区人群高血压的防治水平，普及健康意识，减缓其病情发展，减少并发症有着至关重要的作用，为提高患者生活质量、延长寿命，有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年10月～2013年10月在上海枫林社区服务站接受高血压管理的患者100例。其中男47例，女53例。平均年龄均≥50岁。纳入标准：①符合WHO1999年制定的高血压诊断标准，收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg；②本社区卫生服务中心高血压管理重点组的患者；③均排除继发性和恶性高血压以及有心、脑、肾等严重并发症的患者。

1.2方法

1.2.1配备家庭医生助手 为探索和拓展社区护理工作内涵，发挥社区护士在团队中的作用，提高社区公共卫生工作的质量。2011年我中心对全体护士进行了公开选拔，最终选拔出10名优秀护士，经培训考核合格，成为家庭医生助手，协同家庭医生为社区居民提供连续、动态、全方位的服务，加强社区居民的健康管理。

1.2.2建立居民高血压电子信息平台 为每一例患者建立电子信息档案，记录患者每次随访的血压值以及建立患者的饮食、运动、吸烟、饮酒、非药物治疗措施，服药情况及并发症的管理卡，每次随访的数据有一名家庭医生助手录入，并有另外一位家庭医生助手复核以确保数据录入的真实、准确、及时、规范。同时根据不同组别的高血压患者给予不同次数的电话和门诊随访。通过电话、门诊、健康讲座以及宣传手册对患者进行护理和健康教育。

1.3干预方法

1.3.1随访要求 家庭医生助手通过对高血压随访管理，了解患者自觉症状、结合患者的并发症状况，危险因素情况、治疗情况和治疗效果，予以测量血压，实施针对性的非药物干预（参考高血压指南）、督促其改进不良的生活方式、坚持终身治疗，帮助控制其血压，延缓和减少并发症的变化，提高生活质量。

1.3.2随访频次 重点一组：至少每月随访管理1次。重点二组：至少每3个月随访管理1次。重点三组：至少每6个月随访管理1次。

1.3.3.健康教育向患者宣教原发性高血压的有关知识包括病因、诱因、临床表现、治疗方法主要并发症及危害性，以提高患者对原发性高血压的知晓率，从而获得较高控制率和治疗率。

1.3.4自我护理 指导患者及家属掌握自我护理的基本知识和技能，以增加高血压病的应对能力，减缓病程，减少并发症。

1.3.5举办高血压病知识讲座 让患者及家属了解高血压的康复保健知识是降低危险因素，防治高血压发生、发展的有效方法。鼓励患者及家属互相交流经验方法。

1.3.6戒烟、酒 大量研究表明：烟酒可引起大动脉病变，加速大动脉硬化，经常饮酒的人高血压患病率则为不饮酒的2.5倍。烟中的尼古丁可刺激心脏，加快心跳速率并使肾上腺增加儿茶酚胺的释放，从而导致全身血管收缩、血压升高。吸烟者高血压患病率也明显升高，因此对嗜烟、酒者应劝其戒烟、酒。

1.3.7维持适量的运动 指导患者根据自己的心脏功能、生活习惯、身体状况来制定一些循序渐进的有氧运动，如：散步、气功、太极拳、体操、慢跑等，以活动后不出现头疼、头晕、耳鸣、眼花、血压升高、动脉加快等并发症为限制最大活动量的指征。

1.3.8按时服药、定期复查、及时就诊告知患者应建立长期治疗的心理准备，正确服药、按时服药，不随意增减和中断用药，并注意观察药物的不良反应。定期门诊复查，并教会患者及家属出现紧急情况应及时处理。

1.4统计方法 采用excle 2010和spss 21.0进行统计分析

3讨论

3.1高血压控制情况 通过2年的高血压随访管理，2012年血压控制优良的患者占64%，2013年上升到了86%；2012年血压控制不良的患者占16%，2013年下降到了4%。见表1。

3.2规律服药情况 从表五中我们可以发现2012、2013年规律服药率均为98%。不规律服药率为2%。其中1例在随访管理中不需要再进行药物治疗的患者，还有1例是出现了药物的不良反应而终止服药。

3.3高血压吸烟管理情况 通过高血压吸烟管理卡分析，有80%的高血压患者不吸烟，但仍有20%的高血压患者吸烟，而且全部为男性患者。其中只有一位吸烟患者通过高血压随访管理成功戒烟。见表3。从表四中，我们可以看出2013吸烟控制情况好的患者这1年的血压控制效果为优良（P

3.4在本次研究中我们发现，在2年的随访中有6%的患者会出现心血管的并发症。其中缺血性脑卒中有5例，心肌梗死的患者有1例（见表2）。

4 结论

4.1家庭医生助手的作用 家庭医生助手的出现，有效的减轻了社区医生的工作压力及人员不足情况，为社区老年患者提供更便捷医疗服务。同时家庭医生助手可以拓展社区医生对患者健康教育、有规律的电话或上门随访可以提高患者服药的依从性，并督促患者改善不良的生活方式。通过对患者的科学管理，根据患者每次测得的血压情况及时和医生沟通患者的情况，予以做出相对应的调整。

4.2规律服药和正确的生活方式的相辅相成 通过家庭医生助手的健康教育让患者知晓严格遵医嘱规律服药的重要性。使患者改变膳食、改善不良的生活方式，适当运动，让患者慢慢接纳正确的生活方式。2013吸烟控制情况好的患者这一年的血压控制效果为优良（P

4.3加强心理护理 我们在做研究时发现对社区老年高血压患者的管理，不应只涉及到医疗方面，还要涉及到患者的心理疏导，按时随访，在随访时注意沟通技巧，对患者提出的问题要耐心解释，有效的沟通可以迅速建立与患者的关系，对以后的随访管理有很大的帮助，增加了对随访的依从性。

4.4高血压管理的连续性和系统性 高血压是一种慢性病。对患者的疾病管理需要定时监测血压值，并且从一段时间内血压的变化反应患者的控制情况。所以建立社区高血压管理组和高血压患者的信息平台对高血压连续性和系统性有很大的帮助。我们可以清楚的观察到患者的血压控制情况和药物治疗和非药物治疗之间的关系。同时在管理中及时预防和发现患者可能出现或已经发现的并发症，及时调整治疗方案。

高血压引起的心脑血管疾病的病死率和致残率迅速增高，严重威胁着人们的身体健康[3～5]。通过对高血压患者进行有效的护理干预，可以大大提高社区居民对高血压病的认识，引导广大居民自觉地参与防治高血压病的过程，从而减少高血压的发生，延缓病程，提高生活质量，减轻家庭和社会负担。

参考文献：

[1]王静.高血压病的社区护理[J].中国医药指南，2008，6（15）：315-316.

[2]姚蕴伍，社区护理学[M].浙江大学出版社，2008：1.01

[3]郭航远，何红，蒋峻，等.高血压病患者降压药物依从性研究[J].中华流行病学杂志，2001，22（6）：418-420.

[4]王祥梅.高血压患者的社区护理[J].中国医药导报，2006，3（32）：142.

[5]贾桂荣，周文梅.高血压患者心理特点观察及护理35例分析[J].中国医药导报，2007，4（7s）：70-71.