锁定钢板联合自体髂骨植骨治疗四肢长骨干骨折术后无菌性骨不连的效果观察
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[摘要] 目的 研究评价锁定钢板联合自体髂骨植骨治疗四肢长骨干骨折术后无菌性骨不连的临床效果。 方法 选取2006年1月～2013年6月因内固定失败而造成四肢长骨干无菌性骨不连患者43例，均采用锁定钢板固定联合自体髂骨植骨进行治疗。 结果 患者均获得随访，随访时间7～24个月，平均12.6个月。骨不连均愈合，愈合时间为（5.9±1.0）个月。3例（6.9%）出现切口表面感染，经治疗后均痊愈；2例（4.7%）切口延迟愈合；1例（2.3%）出现肢体短缩约2 cm，无一例发生骨折畸形愈合。末次随访时关节活动度较术前显著改善，其中功能优良35例（81.4%），可7例（16.3.%），差1例（2.3%）。 结论 锁定钢板联合自体髂骨植骨治疗四肢长骨干骨折术后无菌性骨不连，具有确切的疗效，锁定钢板联合自体髂骨移植治疗能为骨折提供可靠的内固定稳定性和良好的骨诱导以及骨传导作用，效果良好。
[关键词] 锁定钢板；四肢长骨干骨折；骨折固定术；内固定器；髂骨移植
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0176-04
Effect observation on locking plate combining with autologous iliac bone graft in the treatment of aseptic nonunion after surgery of long bone fractures of extremities
LIU Zhi-jun
Department of Orthopedics，Shengbei Hospital，Shengli Petroleum Administration of Dongying City in Shandong Province，Dongying 257064，China
[Abstract] Objective To research and evaluate the effect of locking plate combining with autologous iliac bone graft on treating aseptic nonunion after surgery of long bone fractures of extremities. Methods 43 cases of patients with aseptic nonunion on limb long bone caused by bone fixation failure were accepted in our hospital from January 2006 to June 2013.All of patients were treated with locking plate combining with autologous iliac bone graft. Results All patients were followed up.The follow-up time ranged from 7 to 24 months，with an average of 12.6 months.All of nonunion were healed in （5.9±1.0） months.Cut surface infection occurred in 3 cases （6.9%），which were cured after treatment.The slowly healed wound were 2 cases （4.7%） and limb about 2 cm shortened in 1 case （2.3%）.None of cases suffered from malunion.At the final follow-up，joint activity improved more significantly compared with before surgery，including 35 cases （81.4%） with excellent effect，7 cases （16.3%） moderate，and 1 case （2.3%） poor. Conclusion In the treatment of patients with aseptic nonunion after surgery of long bone fractures of extremities，using locking plate for internal fixation is a curative therapy.Locking plate combining with autologous iliac bone graft can provide reliable fixation stability for fractura，and shows good functions on bone induction and conduction，so it obtains a favorable effect.
[Key words] Locking plate；Limb long bone fracture；Fracture fixation；Internal fixation；Iliac bone graft
四肢长骨干骨折发生率较高，是临床中常见的骨折，目前已经普遍应用各种内固定材料进行治疗。大多数骨折在预期时间内能够愈合，而少数骨折因为术后感染、螺钉断裂、钢板断裂、髓内钉断裂、内固定材料变形等原因而在预期时间内仍不能愈合而导致骨不连[1-3]。无菌性骨不连是四肢骨折治疗过程中比较常见而又比较严重的并发症之一[4]。因此，骨不连的治疗被认为是骨折处理中最大的挑战之一[5]。骨不连的患者一旦确诊，应该尽可能快地进行再次手术治疗。通过更换内固定材料，如更换髓内钉或者钢板，或者选用其他适宜的内固定材料治疗而获得骨愈合的成功率在40%～100%[4，6-9]。本研究采用锁定加压钢板治疗因内固定失败而造成的无菌性骨不连43例，探讨其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月～2013年6月因内固定失败而造成四肢长骨干无菌性骨不连患者43例，男30例，女13例；年龄12～71岁，平均38.3岁；骨不连时间7～64个月，平均15.4个月；骨不连部位：股骨干22例，胫骨干17例，肱骨干4例。螺钉松动21例（48.8%），钢板、髓内钉断裂19例（44.2%），锁钉断裂3例（7.0%）。按骨不连骨折端Judet分类法分型[10]：肥大型10例，营养不良型12例，萎缩型21例，其中17例形成假关节，未见骨折畸形病例。14例（32.6%）此前经历过至少2次手术，29例（67.4%）经历过1次手术。
1.2 手术方法
患者采用臂丛或硬膜外麻醉，麻醉满意后开始手术操作，按照手术入路依次切开各层组织，显露出骨干，逐个拆除已经失效的内固定物，充分暴露骨不连视野，切除骨不连骨折端周围隆起的纤维骨痂，显露出新鲜骨质面。首先进行准确的复位，准确的复位是手术成功的基础，术者应给予足够的重视，然后按照锁定加压钢板技术的各项操作规程进行骨不连的固定。插入锁定钢板后，先用普通螺钉进行必要的临时加压固定，使钢板与骨表面充分贴附，常规用电视X线机透视骨折力线和位置达到满意，然后再更换为可靠的锁定螺钉进行固定。骨折端两侧各用一枚非锁定螺钉进行加强固定，防止骨折移位，使锁定钢板与骨折端外侧面紧密充分地贴附。本组43例患者均采用锁定加压钢板固定。用电锯以及3.5～4.5 mm直径大小的电钻在骨不连骨折端附近两侧打开一个骨窗（骨槽），清理骨不连骨折断端周围的硬化骨和其他纤维结缔组织等，打通骨髓腔，使骨髓腔通畅。沿着骨槽方向，采用滑槽植骨的方式在骨缺损部位植入自体髂骨。植入自体髂骨应尽量填满骨不连两端髓腔及骨折缺损周围。本组患者均采用自体髂骨植骨。上述操作完成后，按照骨科手术操作要求充分清洗创面，依次缝合各层切口，创口内置负压引流装置。
1.3 术后处理
术后第2天患者应早期进行不负重活动，骨折临近的关节适当进行各项功能活动。患者能否进行部分或完全的负重，其时间取决于影像学检查所见到的骨痂成长的情况，原则上应尽量早期负重练习，以促进骨折愈合。
1.4 功能评价
患者应每个月定期复查，包括各项临床检查及拍摄正侧位X线片等。根据随访的情况进行功能检查结果的评价，包括术后的并发症，临近关节（髋、膝、踝、肩、肘等）的功能活动情况，肢体长度差异情况，膝关节成角畸形（股骨下端胫骨上端内外成角造成膝内翻
2 结果
本组全部病例均严格按照流程随访，随访时间为7～24个月，平均12.6个月。所有骨不连患者均愈合，愈合时间（5.9±1.0）个月，其中肱骨干（4.6±1.0）个月、股骨干（5.2±1.0）个月、胫骨干（6.3±1.0）个月。2例（4.7%）切口延迟愈合；1例（2.3%）出现患肢短缩约2 cm，无一例发生骨折畸形愈合。3例（6.9%）因切口表面感染而出现渗液现象，经过常规换药治疗后切口愈合。本组无一例出现钢板断裂、置入物松动、神经损伤、术后麻痹等并发症。X线片证实所有骨不连患者术后均无成角或旋转畸形愈合。所有患者在完全负重时均未出现明显疼痛。
股骨干无菌性骨不连22例：髋关节功能Harris评分均为优，评分都在85分以上；膝关节功能HSS评分，优13例，良4例，可4例，差1例。
胫骨干无菌性骨不连17例：膝关节功能HSS评分，优10例，良4例，可3例；根据踝关节功能AOFAS评分，优12例，良3例，可2例。
肱骨干无菌性骨不连4例：肩关节Neer评分，优3例，良1例。
本组患者邻近关节功能优良35例，可7例，差1例，优良率为81.4%。
3 讨论
骨不连的定义为骨折超过6个月，X线片显示骨折端硬化、无骨痂连接、持续骨折线未消失且无成骨迹象超过3个月，骨折部位有负重疼痛感[15-16]。骨折愈合的定义为X线片显示骨折断端处骨痂连接>75%，同时完全负重无疼痛感[17]。
造成四肢长骨骨不连的原因包括骨折固定不牢靠、骨折端接触不充分和周围血供缺失等[9]。本组所有骨不连患者均由内固定手术失败而引起。本组内固定失败因素包括螺钉松动21例（48.8%），钢板、髓内主钉断裂19例（44.2%），锁钉断裂3例（7.0%）。
引起螺钉断裂的主要危险因素包括不稳定骨折（如多段骨折或粉碎性骨折）、使用直径偏小的螺钉、负重时间过早及内固定操作技术不当等[3]。引起肥大型骨不连的原因主要是骨折内固定很大程度上不充分，而骨折周围的血液循环良好或血运比较丰富；萎缩型骨不连不仅存在内固定不充分，同时存在骨折内固定手术过程中对周围骨膜剥离过多或存在其他导致血运不佳等因素。
可用于治疗骨不连的骨科处理方法有很多，如更换接骨板、更换髓内钉、加压外固定支架以及应用锁定钢板等。有文献报道[15]更换髓内钉可以获得良好的骨连接愈合率。Furlong等[15]对24例股骨骨不连患者只更换髓内钉而未进行其他额外手术，结果骨不连愈合率达到96%。Galpin等[7]报道50例胫骨骨不连患者通过更换髓内钉治疗，术后6个月所有患者均获得骨连接愈合。但也有许多生物力学分析结果及临床研究已经证明，髓内钉固定骨折端不能牢固地控制旋转，并且具有引起骨折再次固定失败的危险因素存在。据此，我们认为在临床实践中应该尽可能地避免这种具有的潜在内固定失败情况的再次发生，把风险降到最低限度。
使用外固定支架治疗骨不连一般只用于一些比较特殊的病例，如存在严重骨缺损需要牵引成骨、骨移植和创伤后骨折部位软组织严重瘢痕形成、有活力骨的慢性感染等情况[5]。外固定支架治疗骨不连通常需要固定很长的时间，这意味着存在增加疼痛和钉道感染的问题存在[5]。
传统的钢板和螺钉接骨板等方式不适合骨不连的治疗，因为应用这种手术方式固定骨折并不稳定，容易破坏骨膜的血液供应，减少骨折端的血液供应。另外，对患有骨质疏松症或有废用性骨丢失的患者，传统的接骨板导致内固定失败和骨折不愈合的风险较高。
稳定的内固定并联合植骨是当前骨不连治疗中的首要选择。锁定钢板固定在很多领域具有优势。锁定钢板主要用于骨干部位的固定，而不需要进行预形设计。锁钉锁住钢板相当于一个骨折内固定器，确保钢板在骨折两侧接触表面具有适宜的加压力和摩擦力。再者，锁定钢板与骨结合并不十分牢靠，能增加骨干与内固定接触部位的血液供应。在手术过程中骨不连两端各采用一枚普通螺钉加强固定，可以防止骨折移位，尽可能保证锁定钢板与骨接触面的贴附。因此，锁定钢板作为一个内固定器既可以稳固板固定的力学优势，又起到了生物学概念上的外固定器的作用[9]。
由于骨不连患者大都存在不同程度的骨缺损情况，而植骨具有良好的骨诱导、骨传导属性和介导骨不连部位新骨髓细胞的成骨作用[18-20]，认为应在骨不连附近以开槽的方式充分植骨，主要植入自体髂骨，也可植入同种异体骨，通过骨槽将骨植入到骨不连的缺损处。Kettunen等[20]报道41例经皮植骨治疗胫骨延迟愈合和骨不连患者，结果37例（90.2%）在术后13周获得骨连接愈合。本组患者全部植骨，骨连接愈合时间为（5.9±1.0）个月。
患者术后的功能锻炼需要特别重视，锻炼的方法和量需要根据X线复查的情况而调整。本组患者经过平均12.6个月的随访，患者关节功能优良35例，可7例，差1例，优良率为81.4%。
采用锁定钢板联合自体髂骨植骨治疗四肢长骨干骨折术后无菌性骨不连，具有确切的疗效。锁定钢板联合自体髂骨植骨不仅可以使骨折端获得稳固的固定，而且也具有良好的骨诱导和骨传导特性，较高的骨连接愈合率，术后并发症发生率较低。
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（收稿日期：2014-05-06 本文编辑：郭静娟）