OSAHS的再手术
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关键词嗜铬细胞瘤无功能型
嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞分泌大量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和器官功能及代谢系统的疾病。但无功能型嗜铬细胞瘤无症状，术前不易明确诊断，很难与肾上腺腺瘤区分，术中无针对性术前准备，术中处理显得尤为重要。我院近10年遇到2例此类患者。现报告如下。
病历资料
例1：患者，男，48岁，体重56kg。体检发现右肾上腺实性占位性病变，拟实性右肾上腺中午切磋术。患者体形消瘦，无向心性肥胖、晕厥及血压波动史。实验室检查血糖、血钾、血儿茶酚胺及其代谢产物钧在正常范围内，心电图正常。入手术室生命体征平稳并在正常范围。采用连续硬膜外麻醉，麻醉效果满意后，给予适量的镇静药使患者入睡。采用右第11肋间切口，逐层分离到达肾脏，探查肾上腺时血压由100/70mmHg升至160/100mmHg，最高达190/130mmHg。心率由78次/分，增至160次/分。患者自诉头痛、恶心，全身不自主颤抖，心电图呈现多元性早搏。考虑肿物可能为嗜铬细胞瘤，立即给予α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂艾司洛尔，待血压回落至110/75mmHg，心率90次/分，心率失常消失后，缓慢分离肿物，切勿挤压肿瘤，先结扎肿瘤周围血管，然后嘱麻醉医生停止酚妥拉明、艾司洛尔的输入，完整的将肿物切下，术中输液2000ml，输血800ml，血压、心率没有再波动。术后血压平稳，病理回报为右肾嗜铬细胞瘤。
例2：患者，女，42岁，体重63kg，体检发现右肾上腺肿物，拟行右肾上腺肿物切除术。既往体健，无心血管疾病及高血压病史。实验室检查均正常。全麻后开始手术，在探查肾上腺肿物时，血压由125mmHg突然升至220/135mmHg，立即停止手术操作，静脉注入盐酸乌拉地尔、α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂艾司洛尔的同时，心电图由窦性心律突然转为室颤，室率为93次/分，此时血压降至40/20mmHg，立即静注2%利多可因100mg，在准备除颤的同时，心电图自动转为窦性，血压也随即回升至130/70mmHg，室颤大约2分钟。待患者平稳后，缓慢分离肿物，并切除，肿物切除中及术后没有给予拟肾上腺素药物，患者生命体征平稳。术后病理回报为右肾上腺嗜铬细胞瘤。
讨论
嗜铬细胞瘤是以嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺为特点的肿物，主要引起心血管病变为主的内分泌系统疾病，手术的创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现严重的高血压危象或心律失常[1]。无症状的嗜铬细胞瘤，术前嗜铬细胞并不释放儿茶酚胺，不引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现，所以很难与肾上腺腺瘤区分开来。本组2例患者，因生化检查均正常，因而术者一直按肾上腺腺瘤来处理，术中探查时动作比较粗糙，造成儿茶酚胺的大量释放，引起急剧的血液动力学变化，甚至第2例患者出现了室颤。由于无症状的嗜铬细胞瘤，术前没有儿茶酚胺的释放，所以血容量缺失并不多，当术中出现了血液动力学的急剧变化时，应考虑到无功能型嗜铬细胞瘤的可能，根据血液动力学的变化给予相应药物处理，必要时暂停手术。嘱麻醉医生补足血容量，即使肿瘤血运中断，也不会出现低血压危象[2]。
总之，肾上腺肿瘤的手术，应做好可能为嗜铬细胞瘤的准备，术者操作时动作应轻柔，以减少对肿瘤的挤压而导致大量的儿茶酚胺释放，当出现血液动力学变化时，及时对症处理，避免高血压危象的发生，以确保患者手术顺利，平稳康复。
参考文献
1庄心良.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1561.
2吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：932.
王志刚张宁
475003河南开封市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.07.001
摘要目的：探讨OSAHS术后疗效不佳再次治疗的方式。方法：对19例因为OSAHS而手术但疗效不佳的患者再次检查分析，查找出原因，进一步治疗。结果：19例患者仍有软腭低垂、悬雍垂宽大、腭咽弓黏膜堆积，舌根后坠等原因。再手术治疗后均达到治疗了的目的。痊愈12例，显效5例，有效2例。结论：OSAHS术后效果不佳又不愿行CPAP治疗的患者仍有手术治疗的机会。
关键词OSAHS手术再次
1995年开展OSAHS手术治疗以来，经历了由局麻到全麻，由腭咽成形到改良悬雍垂咽成形术的演变过程，对麻醉和手术积累了一定的经验。随着生活水平的提高，OSAHS的发病率有明显上升的趋势，并且向低龄化发展，目前治疗OSAHS常用有效的方法有CPAP治疗和各种扩大咽腔的手术以及生活方式的改变等，如果患者术后效果欠佳，CPAP治疗又不适应或不愿行CPAP治疗，能否再次手术，效果如何，是一个值得探讨的问题。
资料与方法
19例均为因OSAHS行手术治疗后的患者，不同意配戴CPAP治疗，其中男18例，女1例，年龄20～52岁，平均36岁，体重80～113kg，AHI 25.6～62.2，平均38次/小时，BMI 19.6～39.2kg/m2，术后时间5～12年，既往手术史：6例行腭咽成形术（PPP），5例行悬雍垂腭咽成形术（UPPP），3例行改良悬雍垂腭咽成形术（HUPPP），5例行单纯扁桃体摘除术。症状有睡眠打鼾、呼吸暂停，夜间憋醒、遗尿、多梦，白天嗜睡、精神差、记忆力下降、易疲倦等。检查咽腔仍有狭窄，主要为软腭低垂、悬雍垂宽大、腭咽黏膜堆积，舌根后坠等原因。
治疗方法：术前至少两次观察腭凹点（发开音时软腭最凹陷处）给与定位，以双侧最后上磨牙后缘连线中点定位腭凹。鼻腔插管全麻成功后，自悬雍垂一侧向上的延长线与腭凹水平线下1mm交点处向同侧水平切开软腭至咽侧壁，自此切口的最外侧向下切开腭舌弓至扁桃体窝下极，向下分离软腭及扁桃体窝内肥厚的黏膜组织至扁桃体窝下极，祛除切口以下的软腭（保留软腭鼻咽面黏膜）及扁桃体窝内肥厚的黏膜组织，剪开软腭和悬雍垂相连处，祛除悬雍垂侧面及根部多余的脂肪组织，修剪腭舌弓、腭咽弓并祛除多余的组织，缝合悬雍垂侧面、软腭，缝合腭舌弓、扁桃体窝、腭咽弓封闭扁桃体窝。同法行另一侧手术，悬雍垂过长时可适当祛除部分。术后7天拆线。1例同期行舌根射频消融术。