早产儿临床的常见问题及应对措施
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近年来，早产儿已经逐步成为新生儿领域的一个重要问题，及时发现并正确处理早产儿发生的各种临床问题对提高早产儿的存活率和生存质量具有极为重要的意义。本文总结了近年来国内外有关早产儿的常见问题及应对措施，现综述如下。
1 早产的原因及应对措施
1.1 早产的原因 早产是指在妊娠满37周前发动分娩娩出胎儿。原因主要有两个，一是分娩动因方面，首先，从分子生物学水平研究来看，分娩发动的物质基础是子宫收缩机制。即在各种因素的作用下，子宫肌细胞之间形成了间歇连接，同时细胞内的钙离子浓度增加；其次，母体对胎儿的免疫耐受向免疫排斥转变是从妊娠期子宫稳定状态转变为分娩期子宫兴奋状态的本质。其中，蜕膜、胎盘等母体与胎儿的界面发生变化起了关键性的作用；再次，内分泌与免疫环境等分娩动因的变化，通过自分泌与旁分泌的形式对子宫收缩进行调节。在妊娠期，蜕膜起着屏障作用，对胎儿免疫排斥进行有效的保护。随着胎儿的成熟，母体逐渐无法控制胎儿丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，胎儿肾上腺分泌的脱氢表雄酮和皮质醇在促肾上腺皮质激素的作用下增加，对胎盘的17-α水解酶产生刺激作用使孕激素的产生减少[1-3]，同时使雌激素的生成增加，从而提升了雌激素与孕激素的比值，对蜕膜进行激活，大量的细胞因子产生，改变子宫局部的内分泌与免疫环境，从而增加前列腺素合成与分泌，对子宫颈成熟与子宫收缩进行刺激；同时形成子宫及催产素受体与间隙连接，使子宫的敏感性增加；向细胞内转移钙离子，促进子宫肌收缩增强，从而促使分娩发动。二是过早启动分娩方面，感染、胎膜早破、子宫颈口功能不全及、子宫因素及妊娠合并症及并发症都是导致过早启动分娩的原因。
1.2 早产的应对措施 加强健康教育，不吸烟喝酒，保持精神愉快，不过早或过晚妊娠，加强营养，尽可能地避免噪音、铅污染等环境不良因素，使自身营养合理平衡；使宫腔操作、人工流产的次数得到最大限度的降低；加强产前保健，对妊娠合并症和并发症及产道感染进行及早诊断和治疗；如果由早产、流产史而又再次怀孕，应该做好早产预测，如果情况危险，应该卧床休息，一开始就做好保胎工作[4-7]；如果宫颈机能不全，应该在怀孕14～16周做宫颈环扎术，如果宫颈较短或有裂伤，应该做对合缝合术，这样可以使妊娠时间得到有效的延长；如果孕妇有多胎妊娠、子宫发育不良等其他高危因素，应该多卧床休息；如果孕妇有如妊娠合并症或并发症等医源性早产可能，在对这些疾病的治疗中，应该同时让胎肺成熟，对早产儿呼吸窘迫综合症进行有效的预防，从而促进其生存率的有效提升。
2 早产儿惊厥及其应对措施
2.1 早产儿惊厥 早产儿惊厥是指早产儿期由于各种原因阵发性改变了其运动、行为或自主神经功能。包括以下3个方面，一是痫性发作，同时伴随异常的脑电图，如局灶性阵挛性惊厥；二是非痫性发作，不伴随特异性异常的脑电图，比如，微小发作；三是脑电图发作，没有临床症状，而只有异常的脑电图。由于早产儿发作惊厥时大部分情况下极为微小或为亚临床表现，随着胎龄的增加，早产儿脑电图具有较大的变异，因此，在早产儿惊厥的临床诊断中，该定义没有太大的实用性[8-11]。
2.2 早产儿惊厥的应对措施 目前，医学界存在的一个普遍现象就是临床治疗与脑电图分离。多数情况下，在早产儿惊厥有临床症状出现时，医生才给予其抗惊厥治疗。应该对惊厥的临床症状进行严格的控制。由于早产儿惊厥具有较差的远期预后，因此大多数专家认为，应该对临床症状性和脑电图异常性惊厥给予积极的治疗，同时，如果潜在的脑损伤导致了早产儿惊厥，那么脑损伤就极有可能在惊厥发生时加重，因此如果早产儿惊厥有脑损伤临床证据，那么临床医师就应该给予充分的重视[12-18]。此外，还应该预防性地应用惊厥药物，是惊厥的发生率降低到最低限度，从而对惊厥所导致的脑损伤进行有效的预防。有医学专家对窒息早产儿抗惊厥药物的预防性应用的临床效果进行了系统评价，建议早产儿窒息后，应该不常规对抗惊厥药物进行预防性应用。现阶段，抗惊厥药物在对早产儿惊厥的预防方面具有较差的疗效，还应该对预防新生儿惊厥的治疗手段及新型药物进行进一步的研究。
3 早产儿院内感染原因及应对措施
随着医学科技的快速发展，早产儿因呼吸系统死亡的数量越来越少。早产儿出生后极易出现严重的原发病，这是因为其器官发育不成熟。这种情况发生时需要将各种有创性救治操作应用在早产儿身上，早产儿就需要住很长时间的院；同时，具有较短的宫内发育时间，抗原刺激较为缺乏，免疫功能欠成熟；皮肤、粘膜具有较差的紧密度，有创性操作将表面屏障功能破坏了，这样就极易导致院内感染。有关文献报道说，和院外出生的早产儿相比，院内出生的早产儿既有较低的感染发生率，这主要是因为在院外出生的早产儿具有较小的胎龄和较为严重的病情，有关资料也充分证实了该观点[19-20]。发生院内感染的高位因素主要有胎龄、出生体重等，这和一些国外的报道是有差别的，绝大多数患儿在发生院内感染前已经对广谱抗生素进行了常规应用，这也增加了继发耐药菌感染发生的可能性。早产儿院内感染的应对措施，首先需要对早产儿发生院内感染的易感因素进行了解与纠正。应该切实加强围产保健措施，对各种妊娠合并症进行积极有效的治疗，将32周以前发生早产的可能性降低到最低限度；其次，应该将区域性围产转运系统建立起来，切实提高早产儿的管理水平。经工作人员的手传播是院内感染最常见的传播方式，因此说对院内感染进行有效控制的最有效和经济的手段就是医护人员在接触患儿之前充分洗手；对抗生素进行合理的使用，将抗生素的指征进行正确的掌握和使用，从而对第三代头孢类抗生素的常规应用概率减低到最低限度。选择抗生素的依据也没有条理，常常和个人经验、供药来源有关。Cordero等有关医学专家研究发现，应用机械通气时，将吸痰间隔时间适当延长，可以降低感染率，减少再次插管的次数，并有效缩短住院时间。在高压灭菌时使用闭式吸引装置及湿化水，可以避免细菌在呼吸机管道内定植。此外，对消毒隔离与无菌操作制度进行严格的执行，分开感染与没有感染的患儿，专人检查、护理，加强环境监测手段等都可以促进院内感染发病率的极大减少。
总之，早产、惊厥、院内感染都是早产儿临床常见的问题，此外还有许多问题摆在我们面前。作为医院临床医师，我们应该及早发现这些问题并积极采取应对措施加以解决，只有这样才能减轻早产儿的病痛，提高其生命质量，同时显著提升医院的经济效益与社会效益。
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（收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：连胜利）