慢性肾功能衰竭患者应用抗生素引发脑病的临床分析

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[摘 要] 目的 探讨慢性肾功能衰竭（Chronicrenalfailure，CRF）患者并发抗生素脑病的发病机制、预防及治疗。方法 回顾性分析本院收治的β_内酰胺类抗生素引发的CRF并发抗生素脑病病例的临床表现、实验室检查及治疗干预情况。结果 38例患者经及时停用抗生素或换用抗生素，对症处理并进行血液透析串联血液灌流治疗，37例患者治愈出院，1例死亡。结论 及时停药、对症处理结合血液透析串联血液灌流治疗对于CRF患者并发抗生素脑病临床效果较好。

[关键词] 慢性肾功能衰竭；抗生素脑病；临床分析

中图分类号：R692.5 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）04_0298_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.16

慢性肾功能衰竭（Chronicrenalfailure，CRF）患者常出现营养不良、贫血等情况而导致免疫力低下，易出现感染，其肾脏功能减退会降低药物的清除和排泄，因此临床上抗生素使用不当容易引起抗生素脑病，且容易误诊。本文回顾性分析本院收治的β_内酰胺类抗生素引发的CRF并发抗生素脑病病例，探讨该病的发病机制、预防及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2010年1月至2012年12月之间门诊维持性血液透析的CRF患者38例，其中男23例，女15例，年龄30～81（58.13±13.82）岁，因泌尿系感染、肺炎、胆囊炎等住院治疗，均因抗生素使用不当引起抗生素脑病。抗生素脑病诊断标准[1]包括：有肾功能不全病史、抗生素使用病史、在使用抗生素过程中出现精神症状、癫痫发作等脑病表现；排除感染性脑病、缺血性脑血管病、代谢性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱等其他疾病，排除精神病及精神病家族史。38例患者原发病包括：慢性肾小球肾炎15例、糖尿病肾病9例、高血压肾损害11例及肾病综合征3例。应用的抗生素均为β_内酞胺类抗生素，使用剂量为常规药物剂量，未进行减量也未联合使用其他抗生素，未使用其他可致神经精神症状药物。

1.2 临床表现：使用抗生素3～10d后出现神经系统症状：精神异常如胡言乱语、烦躁不安等，感觉异常如口唇肢体麻木；严重者还有抽搐如肌阵挛、癫痫样发作等，意识障碍如嗜睡、昏迷等。经神经内科会诊神经系统检查无定位体征，见表1。

1.4 治疗干预：

1.4.1 治疗：症状出现后当天停用原用抗生素，癫痫发作时保持呼吸道通畅、防止咬伤舌体，静脉注射安定等，其中35例加强血液透析，行血液透析串联血液灌流，使用F_4008B血透机、polyl4透析器，HA230树脂灌流器，双腔股静脉/颈静脉导管插管建立血液通路，肝素抗凝。用碳酸氢盐透析液，流量500mL/min，每次治疗血液灌流（1.5～2）小时，血液透析（4～5）小时。血液透析串联血液灌流时血流量（200～250）mL/min。同时设专人严密监测病情并做好安全防护。

1.4.2 心理干预：CRF合并抗生素脑病患者都有不同程度的意识障碍，因此心理干预的对象主要是家属，要向家属做好解释和安抚工作。治疗前应向患者家属告知进行治疗目的和必要性，存在风险以及成功经验。对意识尚清楚的患者要耐心地做好思想工作，消除恐惧心理，多关心体贴患者，耐心开导，以取得患者配合。

1.4.3 健康教育：正确指导告知患者及其家属各种常用药尤其是抗生素的使用注意事项和药物反应，如有不适应尽快告知医护人员；告知患者感冒、发烧时切忌乱服药；患者服药时应注意药物剂量，预防过量用药；告知家属要密切观察药物不良反应及患者服药后的意识、语言、动作和行为变化，如有异常应立即告知医护人员。

2 结果38例患者均及时停用抗生素或换用抗生素，静脉注射安定等，35例进行血液透析串联血液灌流治疗。20例患者血液透析串联血液灌流治疗1次后症状基本消失，10例隔日1次共治疗2次后症状消失，4例治疗3次后症状消失。最终37例患者治愈出院，1例患者因经济原因家属拒绝继续治疗，第6天死亡。

3 讨论正常人与慢性肾功能不全代偿期的患者很少出现抗生素脑病，而CRF患者因肾脏功能减退，抗生素脑病的发病率明显增加。国内报道CRF患者抗生素应用引起神经精神障碍，以β_内酰胺类抗生素最为多见，其次是喹诺酮类。β_内酰胺类抗生素具有抗菌谱广、组织穿透力强及肾毒性小等优点，因而在临床上被广泛应用，但此类抗生素大部分呈原型经肾脏排泄，肾功能异常导致药物排泄速率减慢，易引起CRF患者药物蓄积，出现神经精神症状，引发抗生素脑病[2]。β_内酰胺类抗生素引起CRF患者并发抗生素脑病的具体机制还未完全阐明，一般认为主要包括：CRF患者肾小球滤过率下降使主要经肾排泄抗生素半衰期延长[3]，易引起药物蓄积，血药浓度明显升高，易通过血脑屏障；CRF患者血脑屏障通透性增高；肾功能衰竭影响肝脏同工酶CYP450功能，导致通过肝脏CYP450参与的药物代谢能力下降，导致经肝肾双途径排泄抗生素的排出减少；多途径干扰抑制性神经递质GABA的合成，抑制中枢神经细胞Na+_K+_ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、昏迷等毒性反应[4]。抗生素脑病临床表现无特异性，需排除脑部疾患和全身系统性疾病引起的脑病才能确诊[5]。已有研究发现颅脑有基础疾病的患者更容易出现抗生素脑病[6，7]。我院收治的抗生素脑病患者在进行头颅CT检查时发现有脑萎缩、陈旧脑梗死等脑部病变患者有22例，占所有患者总数的57.89%，也验证了上述观点，因此对此类有原发脑部病变的CRF患者更应引起重视。回顾性分析提示CRF患者出现脑病症状应及早明确诊断，及时停用或换用其他药物治疗，对症处理。血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小及血浆蛋白结合率低的药物清除；血液灌流因其大孔的高分子聚合树脂及活性炭等的强大吸附能力，适用于脂溶性、分子量大，脂蛋白结合率高的药物的清除，血液透析串联血液灌流能兼顾两者优点，操作简单、实用，对于脑病症状的缓解效果更明显。在本文中抗生素脑病确诊后经过停药、对症处理，稳定内环境、进行血液透析串联血液灌流治疗后37例患者病情得到控制，最终治愈，1例患者因放弃治疗死亡。综上所述，对CRF患者使用抗生素应谨慎选择，并要掌握该药在CRF患者体内的代谢规律，做到合理用药；尽量选择多通道代谢的药物，症状控制后及时停药；一旦出现神经精神障碍，要考虑到抗生素脑病的可能，确诊后及时停药并对症处理，进行血液透析串联血液灌流治疗，可以收到满意的效果。

参考文献

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（收稿日期：2013_1_17）