胆囊结石合并肝总管、胃、十二指肠内瘘1例

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[摘要] 目的 探讨胆囊结石合并内瘘的诊疗效果。 方法 由症状、术前检查进一步明确胆囊与周围组织器官的关系。 结果 胆囊结石合并内瘘的情况较少见，需要通过对病史、术前检查等一系列因素综合后才能做出正确诊断。 结论 对于胆囊结石合并内瘘除详细询问病史，一系列的检查是必要的，如CT、核磁，对病情尽可能地做到全面了解。

[关键词] 胆囊结石；内瘘

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）19-0133-02

1 病例资料

患者女性，48岁，入院前4年无明显诱因出现上腹部胀痛不适，疼痛向肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、腹泻，自服胃药无效，腹部B超见：胆囊体积缩小3.17 cm×1.69 cm，轮廓模糊、囊壁稍厚、毛糙，腔内可见一1.34 cm大小强回声团，后方伴声影。胆管无扩张。超声提示：胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊结石。给予抗炎、解痉治疗后上腹部胀痛缓解。此后患者上腹部胀痛间断发作。来我院检查B超见：胆囊轮廓显影不清，可见一约2.1 cm弧形强回声，后方伴宽大声影，超声提示：胆囊萎缩、胆囊结石。患者既往体健，无烟酒不良嗜好。入院查体：神志清晰，语言流利，全身皮肤及黏膜未见出血点、瘀斑及黄染，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，体温：36.2℃，脉搏：62次/min，呼吸：19次/min，血压：120/80 mm Hg ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐，腹平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy（-），肝脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无肝区叩击痛。肠鸣音正常，未闻及振水音。克氏征（-），布氏征（-）。入院时WBC 5.6×109/L，中性粒细胞75%，总胆红素28.8 μmol/L。患者各项常规检查未见明显麻醉及手术禁忌。患者于入院后第2天静脉复合麻醉下行胆囊切除术，取右旁正中切口，术中见胆囊萎缩，3 cm×1 cm，胆囊壁厚、韧，胆囊底与胃穿孔形成瘘，胆囊体与十二指肠穿孔形成瘘，胆囊颈部与胆总管粘连致密，无法分离，探查胆总管，胆总管直径0.4 cm，见胆囊管压迫肝总管处缺损，未见结石，手术切除胆囊，修补胃瘘口，并于胆总管处置16号T型管支撑引流，瘘口处双层缝合，修补十二指肠瘘口，20 mL注射器注入生理盐水于T管引流端，未见液体流出，右侧皮下置入腹腔引流管，逐层缝合切口，术毕。术式：胆囊切除术、胆总管探查术、T管支撑引流术、胃瘘口修补术、十二指肠瘘修补术、腹腔引流术。回病房血压：135/76 mm Hg，心率：66次/min，体温：36.5℃，呼吸：17次/min，术后给予一级护理、禁食水、胃肠减压及心电、血压、血氧饱和度监护，保留导尿，T引流管、腹腔引流管持续引流，给予头孢呋辛钠2.0 g，2次/d，替硝唑0.4 g联合抗炎，氨基酸500 mL、脂肪乳250 mL、能量合剂高营养治疗，术后第4天患者排气，术后第5天给予流质饮食，术后第7天患者排便，筛网接便可见结石一枚，大小约0.8 cm×0.6 cm，质硬，复查血常规、电解质、肝肾功能未见明显异常，给予停抗生素治疗，术后第10天低脂饮食，术后两周行T管造影未见异常，并闭管观察。患者已带管康复出院。

2 讨论

2.1 病因

胆囊内瘘最常见的发病因素为胆道结石，包括胆囊结石、胆管结石所致的胆道梗阻、感染以及其他相关并发症，其次还有消化性溃疡引起的胆囊内瘘，胆道结石在胆内瘘的疾病发生、发展及预后中起着重要作用。胆石性内瘘占消化道内瘘的19.0%～43.4%[1]。胆管被周围组织粘连包裹是胆内瘘的一个病理基础，胆囊结石嵌顿特别是胆囊颈部结石嵌顿时，引起胆囊急性炎症，胆囊周围组织包括胃、十二指肠、横结肠、大网膜等因炎症作用趋向于胆囊，与之粘连或将其包裹，结石梗阻、继发感染，造成胆囊壁水肿，分泌增多，使胆囊内压力增高，从而影响胆囊壁的微循环，继发胆囊黏膜坏死、溃疡，加之胆囊内不能有效引流，造成囊内压力持续升高，压力升高的同时使血管壁通透性加大，如此反复形成恶性循环，胆囊动脉血流受阻变缓后逐渐形成血栓，胆囊壁缺血坏疽，与该处粘连的邻近组织、器官发生同样的病理变化，最终导致坏疽器官的穿孔。

胆囊内瘘的部位以胆囊底部常见，胆囊颈部次之。胆囊十二指肠瘘多发生在胆囊底部与十二指肠的第1段间，如瘘口直径较大，胆石可经十二指肠排出，胆石症的症状可有所缓解，但有时可出现逆行性感染，仍需要进行手术处理。胆总管十二指肠瘘的发生率可能比预计的高，近年来随着十二指肠镜的广泛应用，被证实的胆总管十二指肠瘘已屡见不鲜，多位于部上方，为圆形或椭圆形瘘口，可为胆管排石的途径之一[2]。

本例患者有长期的结石病史，B超示慢性萎缩性胆囊炎，患者出现的病理变化考虑是由于急性炎症和慢性炎症交替发作所致，胆囊壁出现明显的纤维反应，萎缩变小的胆囊将结石紧紧包裹，结石与胆囊底、胆囊颈长期摩擦致慢性炎症改变，胆囊内壁由于结石刺激而胆囊壁炎性分泌增多，使胆囊内压力增高，从而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，局部黏膜可形成溃疡、糜烂及坏死区，进而发生胆囊坏疽穿孔，形成胆瘘，胆囊即与邻近组织如胃、十二指肠、结肠、网膜等慢性粘连紧密，包裹并局限，手术中明确胆囊与肝总管、胆囊与胃、胆囊与十二指肠分别慢性病变形成瘘。

2.2 临床表现及治疗

胆瘘常见临床表现形式：①胆囊结石嵌顿造成急性结石性穿孔致胆汁游离至腹膜腔，引起弥漫性、胆汁性腹膜炎；②胆囊慢性炎症与邻近组织形成粘连，胆囊穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围的脓肿；③胆囊及胆总管的解剖异常，造成胆囊或胆囊结石压迫胆总管，导致胆总管组织逐渐坏死破溃，穿透至邻近的脏器。常见的情况为胆囊-胃瘘、胆囊-十二指肠瘘、胆囊-结肠瘘等，本例属于此情况，如侵蚀血管，可致腹腔内出血；④当胆囊结石向肝脏胆囊床穿破后可以诱发细菌性肝脓肿；⑤胆囊与腹壁粘连，形成胆囊腹壁瘘或经久不愈的慢性窦道。

胆瘘多数术前诊断困难，若条件允许，术前造影、ERCP内镜检查是诊断胆瘘的确切依据：①钡剂造影见胆囊内异常分流、逆流，对胆瘘最具诊断价值；②口服造影剂后，CT扫描胆道、肠道呈等密度影；③内镜检查并造影可发现胃肠道异常开口 ，ERCP在胆道造影中发现造影剂进入肠腔[3]而发现胆内瘘，其确诊率最高；④B超、CT难以直接发现胆内瘘，若胆囊中原有结石复查时消失或出现腹腔积气情况，可提供诊断线索，增强CT可提高胆内瘘的诊断率[4]。

胆瘘难自愈，并发症严重，应积极治疗。胆囊三角区由于炎症刺激而水肿明显，解剖层次显示不清，术野粘连严重处往往是瘘之所在，常有解剖变异，一般手术为切开胆囊底探查瘘口，必须明确胆囊三角三管汇合的关系，以免损伤胆管及其他器官。术中发现胆囊萎缩且与周围组织明显粘连时，应考虑有无胆囊内瘘，必要时行胆囊穿刺造影以明确诊断，并注意有多发瘘口可能[5]。

术后处理对于患者恢复至关重要，术后给予患者积极的抗感染、营养支持，并积极纠正患者低蛋白血症及相关对症处理，可相对减少术后并发症的发生。

2.3 分析

对于胆囊伴急性腹膜炎者，术前误诊情况较少，或因急性腹膜炎行剖腹探查时发现而得到及时的治疗。无急性腹膜炎症状时，往往疏忽而未能及时发现。本病病例：①追问患者病史，无典型胆绞痛病史，无胃、十二指肠溃疡病史，患者虽有胆结石确诊病史多年，但临床症状较轻微，医患均未引起重视。②患者无明显腹膜炎体征，胆囊与邻近网膜组织慢性粘连紧密，胆囊发生穿孔时，早期易被网膜包裹并局限；本例发病早期均予内科治疗，而内科对腹部体征的观察可能比较容易忽视。③辅助检查：本例的白细胞总数无升高，中性粒细胞比例稍高，感染情况提示不明确，可能与患者不规则用药或机体免疫反应迟钝有关。④患者腹部B超未能及时发现报告患者胆系情况。⑤综合以上的各项原因不能明确患者的病情，对其病情估计不清。为了避免胆囊内瘘的发生，关键是及早彻底地治疗胆囊结石。

2.4 经验教训

对于网膜或者周围脏器包裹胆囊时，临床上突发胆瘘而致弥漫性胆汁性腹膜炎的情况很多见，而对于症状不明显的胆囊结石患者，临床上尚未出现寒颤、发热、腹痛、黄疸时，除了继续观察腹部体征外，一些检查也是必须的，包括全血细胞分析、腹部B超、腹部平片检查、CT、T管造影等监测。如查体时叩诊腹腔有移动性浊音或者B超提示腹腔积液，应及时行腹腔穿刺定性，有助于胆瘘的早期诊断及治疗[6，7]；对于无症状的胆囊结石患者如有：①胆囊无功能或者萎缩性胆囊炎中、重型；②巨大胆囊结石或者胆囊结石为充满型或者先前的结石消失；③瓷性胆囊或者胆囊解剖变异；④高龄患者，特别是无条件监测的高龄、肥胖患者，条件允许的情况下我们倾向于早期施行胆囊切除术，此时利大于弊。本例患者只是单纯地诊断为胆囊结石、胆囊炎，未及时了解患者病史，未做详细的检查，如CT、核磁、胆道系统造影等，应引以为戒。

[参考文献]

[1] Angrisani L，Corcionc F，Tartaglia A，et al. Cholecystoentericfistula（CF） is not a contraindication for laparoscopic surgery[J]. Surg Endosc，2001， 15（9）：1038-1041.

[2] 吴咸中. 腹部外科实践[M]. 第3版. 天津：天津科学技术出版社，2004： 1186-1192.

[3] 王小红，黄介飞. 内镜对胆肠内瘘的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志，2005，22：244-247.

[4] 何斌，龚洪翰，陈业媛，等. 螺旋CT低张增强在胆囊十二指肠瘘诊断中的价值[J]. 实用临床医学杂志，2007，8（1）：100-102.

[5] 孙国荣，丁友成. 自发性胆囊内瘘的诊断及治疗[J]. 山东医药，2009，49（34）：37-38.

[6] 潘定宇，孔雕雕，李震，等. 胆内瘘的诊断与治疗[J]. 腹部外科，2011，24（3）：164-165.

[7] 张熠. 胆囊结石的不同手术方法的治疗体会[J]. 中外医学研究，2012， 10（12）：135.

（收稿日期：2013-02-26）