艾滋病合并非结核分枝杆菌感染的流行病学调查与临床特征分析
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[摘要] 目的 探讨艾滋病（Acquire Immuno Deficiency Syndrome， AIDS）患者中非结核分枝杆菌（Nontuberculosis Mycobacteria，NTM）感染的流行情况及临床特点，为临床诊治提供依据。 方法 对该院2008―2011年间门诊诊治的1 184例艾滋病人（包括HIV感染者/AIDS患者 下同）进行流行病学调查，并将痰分枝杆菌培养阳性的菌型鉴定结果与同期HIV阴性临床诊断结核的患者（以下简称非HIV感染组）1032例检测阳性的鉴定结果进行比较，同时总结艾滋病合并NTM的临床特征。结果 艾滋病人组分枝杆菌培养阳性151例，占总筛查人数的12.8%，其中结核分枝杆菌（MTB）88例，占58.28%，NTM 63例，占41.7%；而非HIV感染组痰分枝杆菌培养阳性536例，其中MTB 514例，占95.9%，NTM 22例，占4.1%，两组比较HIV组NTM所占比例明显高于非HIV感染者组（P350/μL占14.29%。胸片阳性率19.05%。药敏检测显示NTM对一线抗结核药物耐药率高。结论 艾滋病人群中，NTM在痰分枝杆菌培养阳性人群中的比例明显高于HIV阴性的患者；NTM与CD4+有明显相关性，呼吸道NTM检出率随着CD4+水平的下降而上升；NTM的临床X线表现不典型，常规的痰涂片、痰培养及胸片检查均难以对NTM做出正确诊断，应推广痰培养及菌种鉴定作为主要诊断方法。
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0053-03
非结核分支杆菌（NTM）是指除结核分支杆菌复合体（Mycobacterium Tuberculosis Complex， MTC）及麻风分支杆菌（Mycobacterium Lepra， ML）以外的分支杆菌，是艾滋病人中最常见的机会性感染病原体[1]。NTM病是指感染了NTM并引起相应器官或组织病变的疾病，其中以NTM肺病最多见。NTM肺病与肺结核临床表现相似，易误诊为肺结核。国内艾滋病合并肺结核的相关报道较多[2]，但合并NTM临床资料甚少，为更好的了解和掌握艾滋病合并NTM感染的流行情况和临床特征，该研究对该院门诊2008―2011年间诊治的1 184例艾滋病人进行了回顾性调查研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究1 184例艾滋病感染者或患者均为该院门诊就诊病例，其中男873例，占73.7%，女311例，占26.3%，年龄16～70岁，平均年龄（39.69±5.36）岁。CD4+分布≤50 μL 224例，50～200 μL 272例，200～350 μL 327例，>350 μL 361例，平均（252.2±13.6）个/μL。另将同期1 032例非HIV感染的门诊就诊肺结核患者设为对照组，其中男715例，占69.28%，女317例，占30.72%。年龄13～76岁，平均年龄（37.26±6.46）岁。
1.2 诊断标准
艾滋病组入选病例均依据2005年卫生部《艾滋病诊疗指南》诊断标准[3]，全部病例均经初筛实验和确认试验检测，HIV-1Ab阳性并结合临床状确诊。非HIV感染组肺结核的诊断根据临床症状、体征、胸部正、侧位X 线检查， CT检查， 蛋白纯化衍生物（ PPD） 试验， 痰涂片荧光染色及痰培养抗酸杆菌等综合诊断。痰培养方法采用美国BACTEC 960培养仪。菌型鉴定采用胶体金快捷诊断法，试剂盒由杭州创新生物检验技术有限公司提供。
1.3 研究方法
调查研究艾滋病人群组与非HIV感染的普通结核人群组中NTM流行情况，总结分析艾滋病人群合并NTM的临床表现，影像学特征，细胞亚群分布以及耐药情况。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计分析。对计量资料采用（x±s）进行描述性分析，用配对t检验进行推论性分析。对计数资料用率、构成比进行描述性分析，用χ2检验进行推论性分析。
2 结果
2.1 痰分枝杆菌检测
艾滋病组1 184例病例中，痰分枝杆菌涂片阳性116例，占总筛查人数的9.8%。痰培养分枝杆菌阳性151例，占总筛查人数的12.75%，其中MTB：88例，占58.28%，NTM：63例，占41.72%。非HIV感染组1 032例，痰分枝杆菌涂片阳性304例，痰培养分枝杆菌阳性536例，其中MTB：514例，占95.90%，NTM：22例，占4.10%。在痰培养分枝杆菌阳性人群中，艾滋病组NTM阳性率明显高于非HIV感染组，差异有统计学意义（P
表1 艾滋病人组与非HIV感染组痰培养及分型结果比较
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注：与非HIV感染组比较，差异有统计学意义，P=1.538，P
2.2 痰培养NTM阳性患者的CD4+计数
艾滋病人组63例痰培养NTM阳性患者，平均年龄：（38.64±2.16）岁，平均CD4+计数：（112.65±9.23）个/μL，其中：CD4+≤50/μL：23例，占36.51%；50～200 μL：22例，占34.91%；200～350 μL：9例，占14.29%；>350 μL：9例，占14.29%。
不同CD4+水平人群的痰培养NTM总检出率（阳性率）为：≤50 μL：10.27%；50～200 μL：8.09%；200～350 μL：2.75%；>350 μL：2.49%。可知在艾滋病组人群中，NTM感染在CD4计数≤200 μL人群中占有较高比例，明显高于CD4计数>200 μL人群组，经统计学分析差异有统计学意义（P
表2 不同CD4+水平NTM的检出结果
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注：与CD4计数>200组比较，差异有统计学意义，P
2.3 NTM感染临床症状与体征
在痰培养分枝杆菌阳性中63例为NTM感染，其中出现发热24例（38.1%），咳嗽21例（33.33%），乏力20例（31.75%），体重下降19例（30.16%），盗汗13例（20.63%），淋巴结肿大12例（19.05%），呼吸困难7例（11.11%），胸腔积液3例（4.76%），咳血2例（3.17%）。
2.4 NTM感染胸片表现
63例患者中胸片检查异常35例，阳性率为55.56% ，其中提示广泛弥漫性渗出性病变20例（31.75%），局灶渗出性病变伴空洞形成12例（19.05%），胸腔积液4例（6.35%），气胸1（1.59%）
2.5 痰培养NTM阳性药敏
艾滋病人群组，63例NTM感染患者中，耐利福平：77.78%，耐异烟肼：90.91%，耐乙胺丁醇：36.36%，耐链霉素：90.91%。非HIV感染组，有13例NTM感染者耐药实验提示耐利福平：92.31%，耐异烟肼：100%，耐乙胺丁醇：100%，耐链霉素：100%。
3 讨论
NTM为机会性致病菌，广泛存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等，是人类NTM感染的主要来源，NTM感染主要由鸟/细胞内分枝杆菌复合体（MAC）所致，可通过呼吸道及胃肠道感染。通常NTM可以在健康人呼吸道内存在而不致病，口腔和呼吸道卫生状况改善后便可消失，反之，如果存在易感因素，如呼吸道感染、局部和全身免疫系统遇到破坏时即可引起发病[4]。而HIV感染可造成机体T淋巴细胞中的CD4+细胞大量破坏，引起CD4+细胞凋亡，使T细胞介导的细胞免疫反应受抑制，导致细胞免疫严重缺陷，机体抵抗力下降。因此，导致NTM成为艾滋病人群中机会性感染的常见致病菌。
NTM感染后多无特异性临床表现，通常表现为结核中毒样症状，如咳嗽、咳痰、发热、盗汗、消瘦等，而目前临床诊断肺结核多根据其流行病史、临床表现、体征、结核抗体、胸片痰菌检查等进行诊断，但常规痰抗酸染色及培养不能区分MTB与NTM，因此，临床上极易将NTM感染误诊为MTB感染，而耽误临床治疗。应以以痰菌作为确诊的金标准。
目前国内对艾滋病合并NTM感染的资料报道较少。该研究对1 184例艾滋病病例进行调查研究发现，在艾滋病人群组中，痰分枝杆菌涂片阳性有116例，占总筛查人群的9.8%。而经培养分枝杆菌阳性151例，占总筛查人数比例更高，达12.75%。同时在非HIV感染组中，痰分枝杆菌涂片阳性304例，痰培养分枝杆菌阳性536例，分别占该组总人数的29.46%和51.94%。由此可见，不论是艾滋病组还是非HIV感染组，痰培养分枝杆菌阳性率均明显高于痰分枝杆菌涂片检查，痰培养能显著减少漏诊率。在艾滋病组痰培养阳性人群中，经分枝杆菌菌型鉴定发现，NTM占总筛查人数比例为5.32%，占阳性标本41.72%，说明在艾滋病人群中呼吸道NTM有较高的感染率，与张等报道一致[5]。因此诊断艾滋病合并肺结核患者开展分枝杆菌菌型鉴定非常必要。艾滋病人群NTM感染与CD4+有明显相关性，NTM阳性人群的平均CD4+水平明显低于总筛查人群的平均水平。呼吸道NTM检出率随着CD4+水平的下降而上升，尤其是当CD4+水平低于200个/μL时NTM的感染机会明显上升。NTM临床症状与X线表现不典型，与MTB感染相似，但症状较轻、较少，无特异性，肺X线表现为多样性，极少有典型肺结核表现。在药物敏感试验方面，NTM对常用抗结核药的耐药率较高，且多为广泛耐药，因此采用常用的一线抗结核药临床疗效不佳，不易控制病情。因此针对艾滋病合并肺结核的诊断必须将痰培养+菌种鉴定作为常规开展，及时诊断NTM更有利于开展针对性抗机会性感染治疗。
目前已有医疗机构采用噬菌体扩增法快速检测结核杆菌，特异性高，可有效避免临床医生因痰涂片抗酸杆菌阳性误诊为肺结核[6]。此外，通过基因芯片技术，采用聚合酶链反应加反向点杂交法亦可以对NTM进行准确分型和鉴定。
[参考文献]
[1] 刘晋新，唐小平，张烈光，等.艾滋病合并非结核分枝杆菌肺病的胸部影像表现[J].中华放射学杂志，2010，44（15）：937-939.
[2] 刘萍，李卓娅，刘向，等.艾滋病合并肺结核的诊疗进展[J].临床肺科杂志，2009，7（14）：934-936.
[3] 王爱霞，王福生，王清，等.艾滋病防治指南诊疗[J].中华传染病杂志，2006（2）：116-119.
[4] 龙章改.47例肺结核分枝杆菌肺病临床分析[J].临床肺科杂志，2012，17（1）：133-134.
[5] 张，于兰.广西HIV感染者呼吸道非结核分枝杆菌定植情况和临床特点分析[J].中华实验和临床感染病杂志，2011，5（1）：6-9.
[6] 肖玉梅.14例非结核分枝杆菌误诊为肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（（1）：139.
（收稿日期：2013-06-18）