21例老年人急性左心衰的特殊临床表现

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［摘 要］ 目的 探讨老年人急性左心衰的特殊临床表现，找出规律 ，早期诊断即时治疗。方法 分析1998年至2004年有特殊临床表现的老年 人 急性心衰21例。结果 21例老年急性左心衰临床上有上消化道出血表现的6 例，心衰性腹痛5例，心衰性胸水6例，心脑综合征4例。结论 充分认识特 殊临床表现具有重要的临床意义。

［关键词］ 急性左心衰竭；特殊临床表现

中图分类号：R541.6 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0185_02

大部分老年人的充血性心力衰竭以左心病变为基础，其急性衰竭（简称 左心衰）的诊断较右心衰困难，若左心衰有某些特殊临床表现的诊治难度更大。本文总结分 析1998年至2004年有特殊临床表现的老年左心衰21例（占同期左心衰病人的21.3%),以期找 出规律，为早期诊断提供依据。

1 临床资料

1.1 一般情况：21例中，男16例，女5例；年龄60～82岁。基础病因：冠心病9例（含陈旧 性 心肌梗死4例），高血压性心脏病（高心病）5例，高心病＋冠心病4例，肺源性心脏病（肺 心病）2例，肺心病＋冠心病1例。心脏病史10～31年，均有2～5次心力衰竭发作病史；主要 相伴疾病：2型糖尿病12例，脑梗死9例，其中小面积梗死3例、腔隙性脑梗死7例；于入院 当天及第3天行X线胸片检查，显示有不同程度肺部感染征象，前者4例，后者12例。均按急 性左心衰诊断标准诊断：即病人突发胸前弊闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳泡沫痰、双侧肺部 可闻及湿性音，X线胸片显示间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。

1.2 特殊临床表现：(1)上消化道出血6例：均为少量多次呕吐咖啡样胃内容物，潜血试验 呈强阳性，血红蛋白正常，血小板计数正常，出凝血时间正常；其中行胃镜检查1例，行上 消化道钡餐造影检查5例，均未发现溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张等征象。(2)心衰性腹痛 5例：表现为上腹部胀痛，腹部检查：腹软，无固定压痛点，无反跳痛和叩鼓音，无移动性 浊音，肠鸣音正常2例，肠鸣音减弱3例。经腹部B超、X线平片，血常规，淀粉酶，纤维蛋白 原，血液流变学等检查，排除其他腹痛病因。(3）心衰性胸水6例：经X线胸片及B超检查证 实，均为少量胸 腔积液，右侧2例，双侧4例。其中对右侧1例及双侧1例，在B超引导下行诊断性穿刺，化验 显示为漏出液。(4)心_脑综合征4例：年龄78～82岁，均有≥1次脑梗死病史，均有2型糖尿 病史多年。均行脑CT检查，未发现新的卒中病灶；其中2例行24h动态心电图检查，室性期前 收缩1例，伴短阵室性心动过速（VT）；1例有病窦综合征（SSS)表现，偶有长达1.4～1.7 s的窦性停搏。

1.3 治疗与结果：除按常规治疗左心衰外，针对特殊临床表现，给予相应的治疗措施：（ 1)有上消化道出血者，给予西咪替丁或洛赛克、巴曲酶（立止血）静脉注射，口服云南白药 、硫糖铝等治疗，于36～70h后呕血即停止；死于肺部感染2例。（2）心衰性腹痛病人，随 着 心功能的改善，腹痛症状可减轻乃至消失，其中1例死于心、肝、肾脏功能衰竭。（3）心衰 性胸腔积液病人，由于积液量少，无需穿刺放液，经综合性抗心衰治疗，7～10天积液消尽 者4例，15天后消尽者1例；陈旧性心肌梗死(OMI) 1例双侧胸腔积液，于入院第6天死于心、 肺、肾脏功能衰竭。（4)心-脑综合症病人经抗心衰，活血通脉等治疗，随着左心功能的改 善，神经系统症状很快消失，死亡1例，死亡原因与诊断不及时，失去抢救时机有关。

2 讨论

老年急性左心衰病人的主要临床特点：（1)均有1或2种基础心脏病因，以冠心病多见，其次 是高心病或冠心病＋高心病；(2）心脏病史均较长，心功能长期不稳定，均有2～5次心力衰 竭发作史；（3)伴随病症较多，以2型糖尿病，陈旧性脑梗死等较多见；(4)并发症多，以肺 部感染及多器官功能衰竭(MOF)较常见。本组病例显示，多数病人并非直接死于左心衰，而 MOF是死亡的主要原因；因此，充分认识特殊临床表现具有重要的临床意义。

左心衰时神经内分泌系统紊乱，如交感神经系统、肾素_血管紧张素_醛固酮系统、心钠素、 血管加压素及内皮素等的异常［2］，使胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜坏死糜 烂。因此处理老年人（尤其是高龄者）左心衰时，要注重制酸剂的早期应用，特别是在须用 抗凝剂和激素时要作好应对消化道出血的准备。

左心衰时会形成间质性肺水肿_肺泡性肺水肿，同时会合并肺底部感染，引发胸膜炎，膈神 经受累致疼痛放射到上腹部。此外，老年人肠系膜血管梗死症，尤其是NMI并非少见。而严 重心律失常、洋地黄中毒、急性心肌梗死（AMI)等是肠系膜血管梗死症的常见病因。所以， 对于心衰病人出现急性腹痛，在腹痛原因未明确之前，针对心衰使用洋地黄类药物时须谨慎 。

左心衰导致肺脏淤血，心衰时心排血量下降，左室舒张末期压增高，导致肺静脉压升高，继 而肺毛细血管压增高，胸腔液的正常回流受阻；加之老年人营养状况差，血浆渗透压下降， 因而产生胸水［４］。但临床发现，左心衰所致胸腔积液常为少量，并随着心衰的纠 正，左心衰性胸腔积液可以较快吸收。

老年人在自然衰老过程中即有脑皮质萎缩，脑功能退化，若患有高血压病、冠心病或糖尿病 等疾病，则可促发、加重脑动脉硬化，突发左心衰时，大脑低灌注进一步加重，引起大脑皮 层弥漫性损伤。本组中1例因眩晕、心悸、右手握筷欠稳、意识模糊而就诊，当时左心衰症 状不突出，心电图排除急性心肌梗死(AMI)后，头颅CT检查排除了脑卒中，病人在回急诊室 的途中，口吐粉红色泡沫样痰，经积极抢求无效而死亡。所以，对老年病人，尤其是有心脏 病史的病人，对心脏功能作出正确评估十分重要，对一时难以判明是脑-心综合征还是心-脑 综合征的病人，应先识别、处理心脏方面的情况为妥。

参考文献

［1］袁绍伦，隋速成，高同芳.非闭塞性肠系膜血管梗塞症的早期诊断与治疗［Ｊ ］．实践医学杂志，1997,10(3）：1.

［2］顾裕民，刘林森．老年人心力衰竭110例误诊分析［Ｊ］．中国实用内科杂志，1997, 17（2）：116．

［3］总后勤部卫生部编.急性左心功能不全（急性肺水肿）［M］．北京：人民卫生出版社 ，1987，1-2.

［4］黄元涛，陆风翔．实用心血管病诊疗指南南京［M］．南京：江苏科学技术出版社，19 99，287.