锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床研究

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【摘要】 目的 回顾性分析Pilon骨折锁定接骨板治疗的临床疗效。方法 2007年10月～2009年11月笔者所在科共收治27例Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折患者，采用锁定接骨板内固定治疗，Ruedi AllgowerⅡ型15例，Ⅲ型12例。开放性骨折3例，闭合性骨折24例，合并腓骨骨折21例。急诊手术19例，择期手术8例。结果 27例均获随访，随访时间为8～31个月（平均18.1个月）。按Mazur评分法，优14例，良8例，可4例，差1例，优良率为81.48%。术后并发症包括切口皮肤坏死2例，创伤性骨关节炎1例。结论 锁定接骨板是治疗Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折安全有效的手术方法。

【关键词】 Pilon骨折； 锁定接骨板； 临床研究

Clinical research of locking compress plate in treatment of Pilon fractures YANG Zhao-xin.Medical Department of Suzhou university,Suzhou 215000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of locking compress plate (LCP) in treatment of Pilon fractures.Methods From October 2007 to November 2009，27 patients with Pilon fractures（Ruedi Allgower Ⅱ、Ⅲ）were treated with LCP.There were 3 cases of open fractures and 24 cases of closed fractures.According to Ruedi－Allgower type，there were 15 cases of type Ⅱfracture，12 cases of type Ⅲ. 19 cases selected emergency surgery and 8 cases selected the selective operation.Results All patients were followed up for from 8 to 31 months （averaged 18.1 months）. According to Mazur＇s criterion，the result of treatment was evaluated as excellent in 14 cases，good in 8 and fair in 1. After operation，2 cases occurred skin and soft tissue necrosis，and healed after re-operation，1 patient occurred ankle traumatic arthritis later.Conclusion Limited contact plate is an safe and effective surgical choice for Ruedi Allgower Ⅱ、Ⅲ Pilon fractures，which can effectively avoid the occurrence of complications.

【Key words】 Pilon fractures; Locking compress plate; Clinical research

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.010

Pilon骨折是指由高能暴力引起的胫骨远端1/3且波及关节面的骨折，通常伴有胫骨干骺端的严重粉碎骨折，伴或不伴腓骨远端骨折，复位固定困难,处理不当对关节功能影响很大，病残率高[1]。笔者所在科2007年10月～2009年11月共收治27例Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折患者，采用锁定接骨板内固定治疗,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共27例患者,年龄16～59岁，平均32.1岁；男18例,女9例。致伤原因：车祸外伤18例,高处坠落伤6例,重物砸伤3例。参照Ruedi-Allgower骨折分型标准[2],Ⅱ型15例,Ⅲ型12例。开放性骨折3例,闭合性骨折24例,合并腓骨骨折21例。急诊手术19例，择期手术8例，伤后至手术时间为3 h～10 d。

1.2 方法 骨折常规使用石膏临时外固定制动,术前常规拍摄踝关节正侧位X线片,胫腓骨正侧位片,必要时行踝关节CT及三维重建,观察骨折碎片移位的情况。择期手术患者行跟骨牵引或骨折复位石膏托外固定,布朗架抬高患肢给予消肿治疗,开放性骨折静脉注射抗生素,待肿胀消退后手术，根据软组织损伤情况及骨折分型决定手术方案。

手术时首先行腓骨骨折的固定，准确复位，以起到恢复长度、支撑的作用。取腓骨下端后外侧切口,复位后采用1/3管形钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定。合并下胫腓关节脱位者行下胫腓关节复位并拉力螺钉固定。腓骨复位固定以后,采用胫骨远端前内侧弧形切口,近端位于胫骨后缘向远端弯向内踝前侧,下缘超过胫距关节,保证与腓骨切口之间有6～7 cm的距离。切开皮肤、皮下组织、深筋膜及小腿横韧带,将胫前肌腱牵向内侧骨膜外，进行有限剥离，显露骨折端,切开胫距关节囊,显露胫骨下端关节面骨折,以距骨关节面的弧度作为“模板”整复胫骨关节面,复位顺序由后向前、自外向内。胫骨前外侧骨折块多与腓骨通过前胫腓韧带相连,后唇骨折块通过后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝，可为关节面的解剖复位提供参考。对胫骨关节面的复位要有适当的“过度”，直视下可通过骨窗或用克氏针对关节面骨块撬拨复位并临时固定，克氏针避开放置钢板处,必要时用螺钉固定较大的骨块,复位时应尽量保护与骨块相连的骨膜及软组织，以自体或者异体骨填充干骺端骨缺损，植骨应充分。C型臂X线机透视并调整复位克氏针固定，复位满意后，根据骨折类型及皮肤软组织条件，采用胫骨远端锁定接骨钢板内固定。术后抬高患肢，予以防治感染、消肿治疗4～7 d。术后48 h即行足趾及踝的主动及被动活动，早期避免负重，待骨折端骨痂生长良好后逐渐负重锻炼，一般在术后8～12周。

1.3 踝关节功能评价标准 参照Mazur评价标准[3]。优:大于92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如；良:87～92分,踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的75%；可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的50%，正常步态；差:小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的50%，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

本组均获得随访,随访时间8～31个月（平均18.1个月）。本组患者优14例，良8例，可4例，差1例，优良率为81.48%。术后并发症包括切口皮肤坏死2例，行旋转皮瓣转移加游离植皮术愈合。创伤性骨关节炎1例，无骨折不愈合及畸形愈合。

3 讨论

Pilon骨折的典型特征是踝关节胫骨远端负重面不同程度的碎裂,而踝关节是人体中负重最大的关节，如果出现骨折复位不良，将导致严重的创伤性关节炎及踝关节僵直等后遗症。Pilon骨折的损伤机制是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力[4]。近年来的临床研究一致认为，Pilon骨折应进行手术治疗，但术后并发症如皮肤坏死、骨质及钢板外露、创伤性关节炎等并发症发生率较高，其手术时机、手术方式及内固定物的选择仍一直存在着争论。本组患者采用锁定接骨板治疗，骨折愈合良好，按Mazur评分法评估后，优良率达81.48%，临床结果确切可靠。

胫骨远端血供差，软组织覆盖较少，不能提供良好的血运及保护，且PilonⅡ、Ⅲ型骨折多为高能量损伤所致，多伴有不同程度的软组织损伤，软组织损伤程度在受伤当时较难判断。手术将进一步加重软组织损伤，使术后皮肤坏死、伤口感染、内固定失败几率增大，因此先行清创，手法复位石膏固定或跟骨牵引，抬高患肢，消肿治疗，待消肿后再行手术治疗，可有效避免术后感染[5]。本组出现2例切口坏死，行旋转皮瓣转移加游离植皮术愈合，经改变治疗方案后未再出现皮肤坏死。

Pilon骨折手术应遵循四项治疗原则:（1）腓骨长度的恢复；（2）胫骨关节面的解剖重建；（3）干骺端骨缺损植骨；（4）胫骨支持内固定[6]。同时应注意保护骨和软组织活力[7]。在治疗伴腓骨骨折的胫骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，不仅能恢复下肢长度，阻止距骨外侧半脱位造成的踝关节不稳(后者最终导致创伤性关节炎的发生),同时还可以利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引作用，利于术中对胫骨关节面的复位。本组合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨对位内固定。

锁定接骨板是螺钉与钢板锁定后形成稳定角度,通过螺钉接骨板整体的稳定对骨折进行固定,避免直接暴露骨折端。其形状类似解剖钢板，无需再次塑形，无需接触骨面，减少软组织剥离，最大限度地保护骨断端及其周围的血供,为骨折愈合提供良好的局部微环境；锁定钢板可以对抗载荷应力，保证早期功能锻炼不发生骨折面的短缩，减少胫骨高度的丢失。本组结果无骨不连及急性愈合出现，与先前江正康[8]的研究结果基本一致。

综上所述，锁定接骨板有助于Pilon骨折的解剖复位和踝关节稳定，可减少临床并发症，本组临床病例不多，长期疗效有待于进一步研究。

参 考 文 献

［1］ Helfet DL,Suk M.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis of fractures of the distal tibia［J］.Instr Conrse Lect,2004,53（12）:471-475.

［2］ Ruedi TPAllgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］. Injury，1969，（1）:92-99.

［3］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）:964-975.

［4］ 杨伟兵,张成泉,周新立.胫骨远端前外侧解剖钢板治疗复杂性Pilon骨折［J］.实用骨科杂志，2010,16(10):787-789.

［5］ 樊洁,刘斌,王燕伟.28例Pilon骨折微创治疗体会［J］.中国矫形外科杂志，2010,18（2）:175-176.

［6］ Boer PD,Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia［J］.Current Orthopaedics,2003,17（2）:190-199.

［7］ Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.Pilon frac-tures treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］.Clin Orthop Relat Res,2000(375):78-90.

［8］ 江正康，陶卫明，周炳华.锁定接骨板治疗Pilon骨折(31例报告)［J］.实用骨科杂志，2010,16（1）:61-63.

（收稿日期:2011-11-17）