孙外主学术思想探析

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［摘　要］　孙外主主任医师从事临床数十年，力主继承祖国医学的经典针法，倡导针灸处方规范化，并探索性地提出了“腧穴疲劳性”这一新观点。本文旨在探析其学术思想及专病专治的临床经验。

［主题词］　名医经验；穴位研究

Study and Analysis on Sun Waizhu‘s Academic Thought

Zhou Jie, Sun Waizhu(Shenzhen Municipal Hospital of TCM, Guangdong 518000,

China)

［Abstract］　Professor Sun Waizhu has been engaged in clinical work for

several decades, tries hard to inherit classical needling methods of TCM,

advocates standardization for prescriptions of acupuncture and moxibustion, and

raises the new point view, “fatigue of acupoint”. The present paper aimed at

study and analysis on his academic thought and clinical experiences of special

therapy for special disease.

［Key words］　Famous Doctor‘s Experience; Research on Acupoints

孙外主(1941～ )天津市人，主任医师。1966年毕业于天津第二医学院，1982年毕业于天津中医学院研究生班，获北京中医学院硕士学位。现任深圳市中医院针灸科主任、深圳市中医药专家委员会委员、针灸学会副理事长。1997年由国家“二部一局”确定为老中医专家指导教师。数十年来，孙师在临床研究和应用的第一线，在继承和弘扬针法理论的基础上，不断总结探索，并力图以规范的组方、标准化的量学指标，来表述古老的传统针法。笔者在跟师随诊期间，耳熏目染，获益匪浅。现将其主要学术思想及临床经验整理如下。

1　注重腧穴研究　阐述“腧穴疲劳”观点

腧穴理论是针灸医学的重要组成部分之一。孙氏通过对40余年来有关腧穴的基础试验和临床研究资料的分析，并结合个人多年的研究成果，提出了有关腧穴疲劳性问题，认为腧穴疲劳性反应将是深化腧穴研究的重要课题之一。

孙氏认为腧穴的概念应具备3种特征：(1)具有严格标定，且被公认的人体某个特定部位；(2)这个特定部位与自身若干皮肤区域、躯体组织或脏器有特定的“联属”关系，因而通过刺激不同腧穴，可以产生相对的特异性作用；(3)对腧穴采用不同的刺激方法、刺激性质和刺激参数(电压、电流强度、波型、波宽、频率、时程等)，对人体可产生不同的效应［1］。因此，在临床中，我们不但要关注腧穴的治疗效应，即“正向效应”(如调节作用、提高人体免疫和防御机能作用、镇痛作用)，又要关注和研究伴随正向作用所出现的“反向”表现――“腧穴的疲劳性”问题，这是腧穴的另一特性，也是临床医师常常碰到的棘手问题。

1.1　腧穴疲劳现象

所谓腧穴疲劳，是指经正确的诊断、辨证，正确的选择与刺激某一个或几个腧穴后，已经取得了明显的、并能保持若干时程的良性效应，当继续应用同样的方法，随时程的延长其良性效应却逐渐减弱，甚至消失；或刺激腧穴远远未达到应有的良性效应时，这种状态可以视为“腧穴疲劳”现象。

据报道，在进行针刺实验观察大白鼠肾上腺抗坏血酸含量变化时，随着针刺次数的增多，针刺效应也明显提高。然而，再继续增加刺激次数，效应反而减弱。针刺某些腧穴，可增强动物网状内皮系统的吞噬功能。然而，经1日1次，连续7天7次的针刺治疗，反而使已产生的吞噬功能效应几乎消失［1］。

韩济生教授在研究针刺镇痛的同时，发现重复多次给动物以电针刺激时，镇痛效应有逐渐减弱的倾向，从而提出“多次电针引起某种程度的耐受――电针耐受”问题，并指出针刺耐受与中枢5-HT、NA及CCK有关［2］。在临床治疗中，笔者观察到不少患者在初始治疗时疗效明显，继而疗效减弱或止步不前的现象。这种随着刺激次数、频率和时程增加反而表现针刺效应逐渐降低的现象，实际上就是腧穴的疲劳现象。

因此，腧穴的疲劳性不仅仅表现在“感受器”(体表存在的“感受装置”)本身，它还包括腧穴、传导径路及其作用的靶器官、靶组织等针灸感受系统。孙氏认为：“腧穴疲劳性”就是指以腧穴为代表的这一感受系统的疲劳性。

1.2　腧穴疲劳的临床分类

基于对大量文献的研究和基础实验研究资料的结果分析，孙氏将腧穴的疲劳性归纳为以下3种类型。

(1)短暂性“腧穴疲劳”即疲劳反应仅在数分钟、数小时或数日内出现。短暂性腧穴疲劳，多由于刺激方式或刺激参数单一，或刺激量超限过大，用穴过多而致。单一节律的刺激，过多、过频、过重以及无法度、无规律的刺激，都会使腧穴及其通路刺激信息混乱而产生疲劳。

(2)阶段性“腧穴疲劳”即“腧穴疲劳”持续数日或以上，即便改变腧穴的刺激方式和参数，仍无良性效应出现，直至停止治疗或改变治疗方式，或重组针灸方穴，才能逐步出现该穴的良性效应。阶段性“腧穴疲劳”常发生于针灸疗程安排失当，或对患者“邪正”关系判断失当，或采用较长期(连续数个疗程以上)的无间断超限刺激，而造成临床疗效不能持续好转，出现“止步不前”，甚或“退步”的现象，从而使一些症状重新再现。

(3)持续性腧穴疲劳即从针灸治疗初始，其穴即再现“疲劳状态”较长期限仍不能出现应有的效应，或其效应保持时程过短(一般在1～2小时之内)，或虽按疗程规定，持续给予治疗后(除去疾病因素之外)也未能显现良性效应或累积性效应增强的效果，亦可视为持续性腧穴疲劳现象。

腧穴的疲劳与机体的整体状态有关。年老体弱、久病或持续性能量消耗、或多脏器功能损伤的患者，因其本身即是腧穴―经络―脏腑感受的低效感者，故在接受针刺治疗的过程中较易出现取效慢、周期长、疗效差的现象。因此，为了避免出现腧穴的疲劳现象，医者必须在正确辨证论治的基础上，应用现代医学对腧穴研究的成果，筛选有效腧穴，设计合理的刺激参数以及治疗时程，使腧穴的作用呈现良性效应和累积性效应增强的趋势。

2　突出专病专治　力行针灸处方规范化

针灸医学是一门实践性和应用性很强的学科。孙氏在重视学习和研究针灸医学发展科研成果的同时，力求探索其与现代医学融汇互补的途径。他认为在临床应用上，将西医的辨病与中医的辨证施治相结合，以辨证施治的理论指导专病治疗，并结合现代医学科研成果筛选，制定出有效的规范化的针灸处方，不仅突出了针灸在专病专治上的优势，而且在临床上应用针灸治疗某些疑难杂症进行了有益的尝试。现举例说明之。

朱××，男，30岁，职员，1997年10月17日初诊。主诉：右上肢无力伴前臂活动受限4月余。4个月前由于车祸造成右上臂中段骨折，术后出现前臂活动受限，手腕下垂，抬举无力，右上肢末端皮肤感觉障碍。曾在外地治疗近4个月，未有明显改善。查体见上肢无力，胀痛不适，垂腕，前臂不能抬举，不能伸掌，前臂桡侧皮肤感觉减退，拇指不能外展，不能握笔，右上肢肌肉萎缩(前臂肌群、三角肌)，肱二、三头肌腱反射(+)，舌质淡，苔薄白，脉细。肌电图示：右侧桡神经重度损伤。取穴：(1)极泉、尺泽、手三里、曲池。(2)颈4～7夹脊、孔最、合谷。刺法：仰卧位先取患肢极泉穴，施以提插捻转，以针感放射至右手食指、中指为度，次取尺泽、肩、曲池、手三里。均以齐刺法刺之，得气后小幅捻转致局部出现酸、麻、胀且向肘部或肢端扩散为度。交替取患侧颈4～7夹脊穴及孔最、合谷，用平补平泻，得气即可。2组穴交替应用，每日针1次，每次30分钟，并在颈夹脊穴及肩、尺泽穴以韩氏治疗仪(2 Hz、4 mA)通电30分钟，10天为一个疗程。针至第7次时，自觉右手较前有力，拇指可微微上翘，尚不能握笔，针第15次后，拇指、食指屈伸较自如，前臂胀痛感消失。1997年11月复查肌电图示：“右桡神经上臂下段受损，有神经恢复迹象”。续针3个疗程，疼痛、麻木、活动受限基本消失。1998年1月12日再次前往复查肌电图，提示：“右桡神经损伤恢复期，较上次明显好转，半年后复查”。患者共针刺治疗3个月，上述症状完全消失，右手功能恢复正常，随访半年已如常工作，肌电图复查基本正常。

此例患者因外伤而致桡神经损伤，属中医“伤筋”和“痿证”范畴，其病理为经筋受损，荣卫不通。病变部位以手太阴肺经及手阳明大肠经为主。故治疗时，以尺泽、曲池、肩及颈夹脊为主穴。手法上强调“齐刺”法(《灵枢・官针》)。此方法古人多用来治疗寒邪侵袭的痹证。孙老师深得此法要领，不仅用以治疗痹证，而且用于治疗顽症和疑难杂症，每获良效。此例神经损伤病例，以齐刺法和韩氏治疗仪相结合(以一定的刺激量，刺激参数为标准)，传统针法与病变部位的刺激量相结合，循经取穴与神经分布相结合，用三针齐刺并施以提插捻转，以疏通经络、祛瘀通痹、养血柔筋，从而使损伤局部炎性水肿消退及损伤神经修复和再生。

3　“常数补泻”的量学观

“常数补泻”法是孙氏在临床中常用的“量化”针刺方法之一，他是在继承古人“生成数”概念的基础上，提出了这一量化根据。他认为古人对“量”的认识可以追溯到《素问・刺齐论》篇：“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，……”《素问・刺要论》曰：“刺有浅深……浅深不得，反为大贼。”而《难经・七十难》曰：“春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当轻取之；秋冬者，阳气在下，故当深取之”，这些都是古典医籍中最早以深浅来论述针刺的“量”的概念。及至后世徐凤、杨继洲所曰天、人、地三才法，均将刺激量贯穿于深浅刺法之中，并对其中操作手法，定出了一定的次数，或以九、或以六做基数，来表述针刺的补泻手法，如补法为九阳数，泻法为六阴数。

用自然数来表示针刺刺激量者，还可见于李的《医学入门》。其理论依据，亦是基于《易经》的“奇数为阳，偶数为阴”。《医学入门》中说“凡言九者，即子阳也；六者，午阴也。但九六数有多少不同，补泻提插皆然”［3］。所谓补者以九为基数，轻者一九，可增至九九；泻者以六为基数，轻者一六，可增至六六。

正是基于古人对针法中“量”的论述，以及临床实践和体会，孙氏逐步将常数的概念引入针刺手法之中，提出了“常数补泻”的观点。所谓常数，来自古代五行学说之“生成数”。它代表不同物类化生的次序和自然界所标定的空间概念。其中一、二、三、四、五为“生数”，代表水(一)、火(二)、木(三)、金(四)、土(五)；六、七、八、九、十为“成数”，由生数相加而产生。孙氏根据河图所示的意义，结合《素问・金匮真言论》：“东方青色，入通于肝……其数八，……南方赤色，入通于心……其数七，……”，将各经脉之常数概括为心、小肠为7，肝、胆为8，脾、胃为10，肺、肠为9，肾、膀胱为6，任脉、督脉为15。同时将针刺得气后每捻转或提插1次为“1”数，行针时按各脏腑经脉常数施行1次手法为缓补或缓补泻；2次为中补或中泻；3次则为峻补或峻泻。将这些“常数”与针刺补泻相结合，就形成了以“常数”来衡量补泻标准的一种针刺方法。现列举二例病案说明此法的应用。

病例1：牛××，女，55岁，某设计院工程师。1998年2月某日就诊。现病史：3个月来右侧面颊部、唇上方阵发性、电击样、烧灼性剧痛，每天发作为10～30次，每次痛10～30秒以上。近1月来日趋加重，每日80次以上，昼夜皆发，入夜加重，难以安卧，饮食困难。曾服用颅痛定、卡马西平及中药疏风、化瘀、止痛剂等未效。1周来改服曲马多效果仍不佳。查：患者痛苦病容，神情颓废，不能自己行走，面白无华，自汗气怯，时时叹气，并时有昏眩欲仆之感，痛部时发抽搐；舌晦暗，苔白腻厚，脉弦细。颅脑CT及头颅X线平片，未见异常。中医诊断：面痛(中气欲脱，湿郁中焦，瘀血阻络)。西医诊断：(1)原发性三叉神经痛，(2)药源性肝功能损害。拟升阳、化湿、泻络之法治之。针取完骨、百会均施以补法；左侧下关、迎香、颊车、四白，均施以泻法；曲池行平补平泻法，按本经常数补泻，其中完骨得气后用捻转补法，针刺量以胆经之常数8×3即24次，为峻补法；下关、颊车、四白穴，针刺得气后用捻转泻法，针刺量以本经常数10×3即30次，为峻泻法。余穴类推。同时间断取患侧阿是穴刺络拔罐。并嘱绝对卧床休息，停服一切药物。治疗1次后疼痛大减，并能安睡。治疗3次后能咀嚼食物。1周后，体力恢复，精神愉悦，能独自来诊。复查肝功能已恢复正常。又拟中药益气养血之剂配合治疗，仍宗前法针刺。2个疗程后，发作极少，1～2次/日，仅为跳动性胀痛，1～2秒/次，又隔日针刺数次，疼痛消失，观察月余未发。

按语：(1)本病患者诊断较为明确，但病机较为复杂。除原发性三叉神经痛外，3个月来因服用大量药物出现肝功能损害，如不及时发现并停止用药，可诱发急性或亚急性肝坏死则预后险恶。从中医辨证分析，患者正气欲脱之象已很明显，如极度疲倦，面白无华，自汗气怯，时发昏眩欲仆之感等。但是，邪气盛实壅遏之象也颇为突出，如剧痛频发，痛点不移，苔厚舌暗等。因此，治疗上要权衡补泻，中机而止。故应用古典“生成数”的概念，达到了峻补、峻泻、扶正祛邪的目的。

(2)本病峻补完骨以升少阳、太阳之气，又用百会升举阳气以防脱，是为固本之治。取曲池以宣通中、上二焦之气，以行气化湿，也有利于活血祛瘀。是穴补而不守，泻不伤正，其特点尤宜本例患者。

(3)久病必及于络。本病宗《素问・缪刺论》治络脉之左病取右，右病取左的方法，取健侧下关、四白、迎香、颊车，峻泻以化瘀血，通络脉，又间断配合患侧刺络拔罐，直泻瘀血，终获卓效。

病例2：胡×与胡×，姐妹年龄分别为17岁、15岁，皆中学在读。其母代述：姐妹俩自幼睡中遗尿，很少间断，尿后呼叫也不能醒。时至五六岁时开始就医治疗。十余年来服用多种中、西药物，屡用各种方法(针灸、物理、按摩、温熨甚至屈膝捆绑下肢等)均无效果。两姐妹证候相同：经常疲倦、焦虑、羞愧、精神苦恼、健忘、多梦、腰酸膝软，体育课也勉强坚持。查：患者发育营养一般，面色略白，少华，目光羞涩，语声低怯，手足不温，舌淡白，脉沉弱。阅前医多以温肾、助阳、纳气、固精、涩泉等法治之。中医辨证：遗尿(心气虚弱，心阳不振)。西医诊断：遗尿症。拟补心、醒神之法治之。取少府穴(双)，行峻补法，每日1次，连续10次。针刺得气后用轻提重按补法，针刺量以心经常数7×3即21次，至针下缓而有力，出针急按其穴。针3次后，睡中遗尿后自己能够觉醒。针至六七次后，睡中遗尿时可惊起。至第9次后，已能在睡眠中感觉“急不可待”的尿意，自己觉醒后排尿。又经数次治疗巩固疗效。姐妹同期、同法而愈，追访数年未复发。

按语：久病遗尿患者，多数医家据肾主二便之说，辨证为肾虚失约、肾气不固、肾阳不足、气化不利等证。然而本病患者神倦、健忘、多梦，尿后竟然呼叫也不能醒，当属心气虚弱之证。心主神明，治当补心安神，神气内守则五脏皆安。故取手少阴心经荥火之穴，补其心，醒其神。经一穴9次治疗即纠正了长达10余年的病理状态。这说明病程长、病情重、正气虚的患者，并非一定需要多针、久留，缓慢取效。只要辨证正确，取穴与手法得当，疗程合理，也同样可以达到慢病速效、高效的结果。本病治愈的关键在于辨证准确，手法强调刺激量，包括刺激次数及力度。舍去遗尿多着眼于肾、膀胱或脾、肺之常规针法，独取手少阴而治愈。

4　小结

孙师治学严谨，其学术思想源于经典，工于临床。在古典医籍的整理、腧穴的研究及临床应用方面，经验颇丰，临床疗效甚佳。今摘其精要于此，旨在继承和学习老中医的临床经验，并努力探索发扬之。

5　参考文献

1　孙外主.浅谈腧穴研究和腧穴疲劳性问题.深圳中西医结合杂志，2000；2：49

2　韩济生.针刺镇痛原理.上海：上海科技出版社，1999：152

3　王雪苔，邱茂良，查少农.中国医学百科全书・针灸学.上海：上海科技出版社，1992：138

(收稿日期：2001-12-12，齐淑兰发稿)