糖尿病肾病血透患者内瘘的护理体会
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【摘要】目的：探讨对糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理。方法：对73例使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者进行护理和健康教育。结果：64例动静脉内瘘使用良好，使用时间19～71个月，平均58个月。结论：正确指导患者保护好动静脉内瘘，尽早进行功能锻炼，使动静脉内瘘早日成熟，把握好动静脉内瘘的启用时机，消除引起血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，可以延长内瘘的使用时间，提高患者的生活质量。
【关键词】糖尿病肾病;血液透析;动静脉内瘘;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0190-02
糖尿病肾病（DN）又称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是糖尿病致死的主要原因。糖尿病肾病在我国慢性肾功能不全血液透析中约占第3位。糖尿病肾病血液透析患者的血管通路，目前以动静脉内瘘最常用。而DN患者血管呈粥样硬化，弹性差，壁厚且不平直，给血管通路的建立及使用带来困难。因此，DN透析患者动静脉内瘘的功能良好，是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。由于透析疗法的进步，透析患者可以存活20年以上。故正确指导患者进行内瘘的维护，可以使内瘘长期有效的使用。
1 临床资料
自2006年至今，共收治糖尿病肾病透析患者73例，其中男53例，女20例，患者年龄最大84岁，最小37岁，每周透析2-3次。4例因病情严重，透析开始时间较晚，门诊透析6～12个月死亡，1例因穿刺失败造成皮下血肿，致血管硬化，周围组织纤维化，于透析4个月闭塞。3例由于透析中多次低血压，在7～11个月动静脉内瘘丧失功能。1例由于感染严重在使用2个月后丧失功能。64例维持性血透的DN患者内瘘使用19-71个月，平均使用58个月。
2 护理方法
2.1 内瘘术前以及术后维持性透析期间，反复告诉患者内瘘对生命的重要性，始终要在主观上重视，积极配合。术前向患者说明手术的目的，注意事项及需患者配合的工作，做好患者心理护理，解释手术的方法，以消除紧张、恐惧等心理。
2.2 内瘘术后护理：①术后抬高内瘘侧肢体，减轻末梢水肿，促进静脉回流。②术后3天瘘口以上可做热敷，20～30分钟/次，3次/日，伤口拆线后局部湿热敷有利于内瘘扩张。③内瘘侧手臂不能受压，衣服要宽松，不能戴过紧饰物，睡觉时不要将内瘘侧手臂垫于枕后，避免侧卧于内瘘手臂侧，造瘘侧手臂避免持重物。④内瘘仅供透析时用，禁止在内瘘侧手臂测血压、输液、静脉注射、抽血等。⑤术后督促患者服用潘生丁或阿斯匹林以防血栓形成阻塞瘘管，术后2天可压迫作瘘的前臂瘘口，在后方10-15cm处，每次3-5分钟左右，然后松开，反复多次以促进静脉血管的扩张。⑥教会患者建瘘操：术后2小时如伤口无渗血和感染，轻抬前臂做平行运动50次，每2小时重复1次；术后24小时，前臂和上臂呈60度上下轻摆动100次，每2小时重复1次；术后10天，拆线后伤口愈合，前臂和上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时1次，必要时间断阻断血管，促进内瘘成熟。⑥教会患者自我判断内瘘是否通畅的方法：用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，触及震颤说明通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示通畅。如果震颤，杂音减弱或消失，或瘘管处有触痛、疼痛，说明可能形成血栓或堵塞，应及时去医院就诊。内瘘通畅的检查必须每日进行3～4次，发现问题及早通知医护人员。
2.3 启用时机：动静脉内瘘静脉动脉化时间一般为4～8周。DN病人多有动脉硬化和（或）静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘肢体较易发生肿胀，启用时间以8～12周较为合适，过早使用会因内瘘未成熟，血管充盈度差、管壁薄弱，损伤血管壁，易导致穿刺失败，形成血肿，缩短瘘的寿命。
2.4 穿刺前备好所有用物，严格遵守无菌技术操作规程，仔细选择穿刺点，穿刺时在穿刺侧肢体下铺无菌巾1块，按常规方法严格消毒皮肤，每个穿刺点消毒面积约为10cm×10cm。动脉侧穿刺时不要扎止血带，用手压迫血管近心端，离心方向进针，进针方向面向动静脉瘘口，穿刺点要尽量远离吻合口，至少离开吻合口5～6cm以上，在血管旁进针。静脉侧穿刺时，最好选非吻合血管，向心方向进针，穿刺点远离动脉侧进针点8cm以上。穿刺成功后应妥善固定，尽量做到一次穿刺成功，避免多次穿刺损伤血管。对于新内瘘的穿刺，最好由经验丰富的护士操作。通常新的内瘘管壁薄而脆，最初几次穿插刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺。
2.5 透析后血管的保护方法：①首次应用内瘘透析后，患者在透析室压迫止血后才能离开。透析后应避免包扎过紧或压迫时间过长，否则容易引起血管通路闭塞。透析结束当日穿刺部位避免接触水，创可贴覆盖4小时以上，避免感染。对于长期维持透析患者，若前臂血管扩张明显，短期内扩张迅速，应佩戴弹力护腕等约束扩张血管，无效的考虑手术治疗。②血管条件不好的患者在透析间期应坚持健瘘操的锻炼，以及局部用喜辽妥热敷等保养措施。具体方法如下：透析结束后用纱球按压针眼20～30分钟无出血后松开，若有出血继续按压至无出血后松开。以穿刺针眼为圆心，沿血管走行涂抹喜辽妥药膏8cm×6cm。透析结束12小时后再次涂抹喜辽妥药膏，马上用保鲜膜覆盖，用温度为40～42℃的热水袋热敷30～40分钟，揭开保鲜膜，涂抹揉搓，2次/日，同时避免低血压，受凉等刺激因素。增加了皮肤弹性和柔软性，有利于软化瘢痕和粘连的结缔组织，促进创面愈合，加速水肿吸收，有独特的止痛作用。③避免内瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧适度，不要过紧导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
3 预防常见的并发症
3.1 预防动静脉内瘘阻塞：DN患者往往血脂高，血液黏稠度较大，使动静脉内瘘的血流缓慢、瘀积、组织缺氧、代谢改变、血液中的有形成分相对增多、血黏度增高，而致血栓形成。内瘘未成熟即行穿刺，以及反复的低血压等均易发生阻塞。如患者感觉内瘘血管处疼痛，搏动，震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动震颤及杂音完全消失。预防：①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，DN患者最好在内瘘成形术后2个月后再使用。②止血时要注意按压的力度，时间。包扎不宜过紧。③透析间期控制体重避免超滤过多引起血容量不足低血压。④告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意。⑤加强营养，提高血浆白蛋白也是预防内瘘阻塞的一项有利措施。如发现内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，保持镇定，避免因紧张导致血管收缩，血流减慢而进一步加快血栓形成，热毛巾湿热敷的同时赶往医院进一步处理。
3.2 预防感染：DN患者免疫功能低下，易引起局部及全身感染，而且DN患者多数有末梢神经炎，加上尿毒症毒素的刺激，皮肤瘙痒比较严重，应指导患者保持皮肤清洁，防止抓伤，在穿刺创面还没有痊愈的情况下，不能沐浴。瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘堵塞；全身表现可有寒战、发热等。内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用临时性血管通道，全身使用抗生素。自觉穿刺部位红、肿、发热时，应主动与医护人员联系，以便及时对证处理。
4 讨论
（1）糖尿病肾病患者的内瘘易感染，故穿刺时必须严格执行无菌操作原则，避免发生感染，同时护士应掌握熟练的穿刺技术，提高穿刺成功率，不要损伤血管，否则，穿刺部位血管管腔变窄，导致血流量不足而影响透析效果。一旦穿刺失败，必须等止血确切后，避开原穿刺点再行穿刺。本组48例患者无1例发生穿刺部位感染。
（2）掌握动静脉内瘘使用时间，糖尿病肾病患者血管壁薄、脆易发生血肿，因此不宜过早使用瘘管，应在术后1个月后使用，有条件时应延长至3～4个月后，更有利于静脉动脉化，过早使用，不仅粗大的穿刺针不易刺入，满足不了足够大的血流量，而且由于机器血泵的抽吸，可使吻合口狭窄，导致内瘘的失败。如急需进行透析而内瘘尚未成熟，可先直接动脉或深静脉插管建立通路，作为暂时过渡。也可根据瘘管成熟情况，采用间断穿刺法对内瘘进行穿刺，以扩张血管，促进瘘管成熟。
（3）在同一条血管上进行动、静脉穿刺，两针间的距离应在8cm以上，否则易形成血液的局部循环而影响透析效果。穿刺角度以30°～45°为宜，以提高静脉穿刺成功率和减少透析后血肿发生率。穿刺点要比较分散，不要集中于某一局部。最好采用螺旋式或阶梯式选择穿刺点，以便在下次穿刺前为原穿刺点留有足够的愈合时间。另外，操作者与患者要相对固定，这样操作者对患者的血管情况比较了解，可以有计划地选择穿刺点和穿刺方式，提高穿刺成功率，延长瘘管使用寿命。
（4）透析结束拔针时，压迫穿刺点的时间及压力要适当，既能达到止血目的，又不可压迫过重，压迫过重、时间过长会造成血管闭塞；压迫太轻、时间过短又会引起出血，发生血肿等并发症。第1次穿刺内瘘由护理人员压迫止血，以减少血肿发生率。一般穿刺点压迫时间为15～30min，再用创可贴加棉球压迫穿刺点，以免穿刺点出血时能及时压迫出血点及时止血。
（5）做好健康教育，教会患者保护内瘘。透析间期每日热敷半小时和或局部擦拭喜疗妥霜剂；加强保护内瘘，嘱患者日常生活中避免不适当的压迫，如提重物、睡眠压迫等。
随着DN患者的增多及血液净化技术与方法日益成熟，DN透析患者逐年增加，血管通路功能良好是血液透析成功的保障。因此，加强动静脉内瘘的维护显得尤为重要。特别是DN患者，由于胰岛素相对或绝对不足，致高血糖和高血脂等代谢紊乱，患者的血液黏稠度高，血小板功能增强，致抗凝活性降低，患者处于高凝状态。加上DN微血管的病变，使血管更易栓塞，使动静脉内瘘的使用“寿命”缩短。通过对73例动静脉内瘘的护理，我们体会到，动静脉内瘘术后应注意观察，正确指导患者保护好动静脉内瘘；尽早进行有益的功能锻炼，使动静脉内瘘早日成熟；把握好动静脉内瘘的启用时机；透析结束后给以正确的按压方法；防止动静脉内瘘感染；避免各种缩血管因素的刺激，如寒冷、出汗、低血压、疼痛、压迫，消除引起血栓形成等一切不利因素，减少并发症发生，延长内瘘的使用时间，提高患者的生活质量。