张佩青辨治过敏性紫癜肾炎血尿经验
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇张佩青辨治过敏性紫癜肾炎血尿经验范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.03.038
中图分类号：R277.522 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）03-0109-02
过敏性紫癜肾炎临床以紫癜、血尿等为其主要表现，属中医“肌衄”、“淋证”等范畴。导师黑龙江省中医药科学院张佩青教授传承国医大师、著名中医肾病专家张琪教授的经验，依据本病进展的虚实演变，辨证论治，疗效显著。笔者跟师学习，颇有启悟，兹加以整理如下，以飨同道。
1 辨证论治
1.1 辨病程分型论治
本病病因多为感受风热湿毒之邪，或进食鱼、虾等发物动风之品。发病初期，毒热之邪，或兼湿邪，或热蕴成毒，毒热迫血妄行，损伤脉络，血溢脉外，渗于肌肤，发为紫斑。若毒热渐轻，或治疗得当，则疾病向愈；若毒热内郁日久，血热搏结，循经下传于肾，损伤脉络，则为溺血。依病程可分为毒热蕴结证、湿瘀互结证。
1.1.1 毒热蕴结证 证见肌肤突现紫斑，分布稠密，色鲜红，皮肤瘙痒，口渴，身热，舌红绛，脉滑数。治以清热解毒、凉血止血。基本方：水牛角30 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，紫草20 g，玄参15 g，金银花30 g，连翘20 g，大青叶20 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，板蓝根20 g，茜草20 g，甘草15 g。加减：血尿重者加藕节15 g、侧柏叶15 g、地榆10 g、三七粉（冲） 5 g；大便干燥者加大黄7 g、芒硝5 g；高热不退，加石膏30 g、知母15 g。总之，选药多以清热凉血为主，或可稍加辛凉透表之牛蒡子，但忌用辛温发散之品，如荆芥、浮萍等。张师常在大剂清热凉血药中加少量炮姜，取其温性反佐诸药之苦寒，且有止血之功，可收意想不到之效。
1.1.2 湿瘀互结证 病情反复，紫癜时隐时现，血尿以镜下血尿为主，可伴有蛋白尿，常伴关节肿痛，颜面或下肢浮肿，舌黯红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑。方以三仁汤合桃红四物汤加减：薏苡仁30 g，豆蔻10 g，苦杏仁10 g，通草10 g，法半夏15 g，蒲黄10 g，滑石15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎15 g，当归15 g，赤芍15 g，小蓟15 g，甘草10 g。加减：苔黄厚腻者加苍术10 g、黄柏15 g；血尿甚者加白茅根20 g、藕节15 g；兼蛋白尿者加僵蚕10 g、芡实10 g、莲子10 g；食欲不振者加炒麦芽20 g、神曲15 g；大便秘结加大黄5 g。
1.2 辨邪实正虚
本病若日久不愈，或失治误治，往往耗伤气阴，伤及气血，损及脾肾，兼血行瘀滞。气虚则无力统摄血液，使血不循常道而溢于脉外；阴虚火旺，虚火亦伤血络，致血溢脉外。久之则形成热邪未去而正气已伤之虚实夹杂证，表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤。若出现重症血管炎时，除有皮肤紫癜，尚有严重肾脏损伤，而无先后之分。有些患者出现肾脏损伤后仍可反复出现皮肤紫癜，临床表现为持续或反复镜下血尿。其病机以脾肾气阴两虚为主，常兼瘀血、外邪为患，此时若一味清热凉血，则使正气更虚，形成慢性过程。故治宜扶正与祛邪兼顾。
1.2.1 阴虚血热证 紫斑伴腰酸，低热，两颧潮红，手足心热，心烦口干，盗汗，不同程度的镜下血尿，舌红，苔少，脉细数。证属热灼伤阴，肾阴不足，虚火内盛。治宜滋肾阴、降相火，则血脉安，尿血止。常用知柏地黄汤加龟甲20 g、女贞子15 g、地骨皮15 g、侧柏叶20 g、墨旱莲20 g、茜草20 g。加减：夹有湿浊者，加法半夏15 g、陈皮15 g、薏苡仁20 g；潮热甚者，加青蒿20 g、牡丹皮15 g；口干重者，加麦冬20 g、天冬20 g、沙参20 g；血尿重者，加白茅根30 g，大蓟、小蓟各20 g。
1.2.2 脾气亏虚证 病程日久，可有长时间站立则紫斑复现，劳累则加重，神疲气短，心悸倦怠，面色不华，镜下少量红细胞，舌淡红，苔薄白，脉虚细。治以归脾汤加仙鹤草30 g、血余炭20 g、茜草20 g，使脾健则气血生化有源，统血摄血有权，既生血又统血，易于收效。
1.2.3 精微不固证 表现为镜下血尿日久不消，腰酸膝软，伴神疲倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣，舌淡嫩，脉细弱。治以健脾益气、补肾固涩。方选参芪地黄汤加莲子20 g、菟丝子15 g、芡实15 g、女贞子15 g、墨旱莲20 g、茜草20 g、血余炭20 g。加减：血尿重者加白茅根25 g，大蓟、小蓟各25 g，地榆20 g；伴关节痛加牛膝15 g、桑寄生15 g；腹痛重加白芍20 g、甘草10 g；紫癜反复加蒺藜15 g、蝉蜕15 g。另可于方中少加生地黄凉血，既可防人参、黄芪之温，又收止血之功。
1.2.4 瘀热阻络证 证见肉眼血尿或镜下血尿持续不解，反复发作，紫癜色紫或紫红，舌尖或边红干少津，脉滑有力。治以泄热化瘀、凉血止血。基本方：小蓟30 g，白茅根30 g，侧柏叶20 g，栀子20 g，藕节20 g，蒲黄20 g，三七粉（冲）10 g，茜草20 g，甘草15 g。《血证论・瘀血》指出：“离经之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故血证总以祛瘀为要。”瘀血既是病理产物，又是致病因素，对本病的发生发展有着重要影响。通过辨证，灵活选用活血之剂，是治疗本病的基本法则。用药宜中病即止，否则易耗伤阴血，且应以养阴养血善后。
1.2.5 气阴两虚兼湿热证 表现为倦怠乏力，腰酸，五心烦热，口干咽干，小便黄，反复出现镜下血尿，舌红或舌光赤，脉虚数。治以益气养阴、解毒利湿。方以清心莲子饮化裁：黄芪40 g，党参20 g，地骨皮15 g，麦冬15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，车前子20 g，茯苓20 g，莲子20 g，侧柏叶20 g，白茅根20 g，地榆20 g，女贞子15 g，墨旱莲20 g，甘草15 g。加减：阴虚较重者，加生地黄15 g、玄参15 g；血尿重者，加大蓟25 g、小蓟20 g、蒲黄15 g；口干舌燥甚者，加天花粉15 g、北沙参15 g。
以上乃基础方药，临证还应灵活加减。另外，西医病理分级为Ⅱb级以上者，病情较为严重，治疗应以免疫抑制剂为主，或联合冲击治疗，佐以中药；对不能耐受者，或拒绝使用此类药物的患者，可考虑单纯中药治疗。
1.3 注重调养及防护
本病恢复期多为湿热毒邪已去，但正气未复，常表现为肺、脾、肾及气阴两虚症状。肺卫失和，每因外感复发者，予玉屏风散；脾虚气弱，常因劳累反复者，予归脾丸；气阴两虚，予生脉散或清心莲子丸；对于反复咽痛者，或反复扁桃体感染者，可用淡盐水漱口，或根据具体情况行扁桃体摘除术。同时宜多食蔬菜、水果、清淡营养食品，忌食鱼、虾、海鲜及羊肉等发物，排除可能的致敏物。
2 典型病例
患儿，男，8岁，2006年10月14日就诊。患儿既往健康，昨晚开始发热，咽痛，双下肢突现紫斑。现症：双下肢小腿皮肤细碎点状紫斑、色鲜红，分布均匀，压之不褪色，皮肤瘙痒，口渴。查体：一般状态可，体温37.5 ℃，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，心率88次/min、律齐，腹部未见异常，双下肢无浮肿，舌红绛，脉滑数。尿常规示：红细胞8～10个/HP，潜血（++），余皆阴性。西医诊断：过敏性紫癜，过敏性紫癜肾炎。中医诊断：紫斑，证属毒热内蕴，迫血妄行。治法：清热解毒、凉血止血。处方：水牛角10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，紫草10 g，玄参10 g，金银花20 g，连翘10 g，大青叶10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲10 g，板蓝根20 g，茜草10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎早晚服。
2006年10月19日二诊：双下肢小腿皮肤细碎点状紫斑散见，未有新出皮疹，咽痛消失，倦怠乏力，五心烦热，口干咽干，小便黄。查体：咽部无充血，扁桃体Ⅰ度肿大，舌红或舌光赤，脉虚数。尿常规示：红细胞6～8个/HP，潜血（+），余皆阴性。辨证为热伤气津，余邪未尽。治以益气生津、解毒。处方：黄芪15 g，太子参10 g，地骨皮15 g，麦冬15 g，柴胡7.5 g，黄芩10 g，茯苓15 g，莲子10 g，侧柏叶15 g，白茅根10 g，地榆5 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，甘草5 g。继服7剂。 2006年10月25日三诊：双下肢小腿皮肤未有新出皮疹，原有紫斑消退，皮肤表面干燥、脱屑，一般状态可。尿常规示：红细胞3～5个/HP。守方去黄芩，加当归10 g养血润肤、白术10 g强脾胃，继服5剂。
2006年10月30日四诊：诸症悉除。尿常规示：红细胞0～2个/HP。嘱以玉屏风散调服2周，防感冒，慎食鱼虾等易致敏食物。
（收稿日期：2013-03-27）
（修回日期：2013-04-19，编辑：梅智胜）