临床不合理用药的原因及干预因素

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[摘要] 为了促进医疗机构临床合理用药，本文采用文献研究法，分析了临床不合理用药的原因及干预因素。从中得出影响临床合理用药的主要因素为医师、患者和市场三方面；干预临床不合理用药的因素主要为临床药师干预、行政管理干预、信息管理干预三方面因素。

[关键词] 不合理用药；文献研究；原因；干预

[中图分类号] R96 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（b）-0018-02

随着我国医疗卫生水平的提高以及高科技的发展，人们的就医条件和健康得到了极大的改善。但是随着医药行业市场化的不断深入，医药科技的空前繁荣，药品研发、生产、流通和使用链条上的逐利意识被无意激发；同时，相对于医疗技术的飞速进步与医药知识的爆炸式增加，部分医务人员的知识更新意识、敬业意识和责任意识薄弱甚至缺失，导致了医疗机构中药品使用的安全性、有效性、经济性和适当性难以保证。普遍存在的各种不合理用药现象直接影响医疗安全和质量[1]。WHO 报道，全世界>50%的药品是以不恰当的方式处方、调配和销售的，同时有50%的患者未能正确使用[2]。全球死亡患者中有1/3并不是由于疾病本身死亡，而是死于不合理用药；有1/7的患者住院不是由于疾病本身的需要，而是不合理用药造成的[3]。我国不合理用药现象同样严重。本文对相关文献进行了总结，初步分析了临床不合理用药的一般因素及干预临床不合理用药的主要因素，促进临床合理用药。

1 临床不合理用药的原因

1.1 医师方面引起的不合理用药

一方面由于医师本身因素造成不合理用药。在临床用药过程中，医生是下达医嘱、临床用药的直接责任人，因此，临床医师用药是否合理是临床用药是否合理的关键和核心。通过对相关文献的分析，发现在临床合理用药的过程中，医师方面的不合理用药主要表现在：（1）用药习惯的不合理，如很多抗生素的滥用是由于医生对某种药品的特殊用药习惯造成的；（2）忽视药物的禁忌证；（3）未对症用药，如给心脏病患者开具滴眼液等；（4）给药剂量不足或过高[4]；（5）未按个体给药；（6）不注意药物间的相互作用；（7）缺乏新药知识；（8）医德不良。

另一方面，部分医药代表的不正当销售方式影响了医师合理用药。这样做的结果，一是导致了抗生素的滥用，引起耐药性和药源性疾病增加；另外也浪费了药品资源，加重了患者的经济负担；同时，还严重干扰了正常的药品采购、供应管理秩序，使临床不合理用药现象增多[5]。

1.2 患者方面引起的不合理用药

患者自身引起的不合理用药主要为：（1）自行停药或换药是最常出现的不合理用药原因之一[6-9]。一方面，部分患者医药知识缺乏，由于家庭经济条件有限，将疗效较好，但价格较贵的特效药换成它药，或干脆停药不服；另一方面，患者不能耐受药物的不良反应也是造成患者停药的原因。服药疗程过长、药物气味难闻等因素也是造成患者不合理用药的原因。（2）迷信新药和特药，片面地相信药品的宣传广告，给医生合理用药造成困难[9-10]。（3）追求贵药和新药，患者对于药品价格的趋向总是认为价格越高，质量越好，药物疗效越显著，甚至一些患者主动要求医师开具某种药，不顾及长期、大量使用某种药物可能造成的不良后果，这些给临床合理用药造成了一定的影响。

1.3 市场引起的不合理用药

科学技术的进步使入市新药种类剧增，给临床治病救人提供了有力武器，但因市场行为的影响干扰了临床的正常处方行为，加重了不合理用药现象[11]。且合理用药大多针对医师用药，很少对药师的服务内容进行考察和评价，药师作为临床合理用药的军师，是否也受市场因素的影响有待进一步考究。

2 干预临床不合理用药的因素

2.1 临床药师对临床不合理用药的药学干预

临床药师在医疗服务中的作用越来越重要[12]，临床药师的介入与干预对于有效提高医院合理用药水平意义重大[13]。2002年《医疗机构药事管理暂行规定》首次提出了“临床药学工作者要直接面向患者，在药物治疗活动中运用自己所学的专业知识，参与医疗团队，为患者提供安全、有效、经济的药品”、“在临床诊疗活动中实行医药结合”等规定[14]。2011年《医疗机构药事管理规定》进一步完善了临床药师对合理用药的责任，“实施处方点评与超长预警，促进药物合理使用”、“向公众宣传合理用药知识”、“与医师共同对药物治疗负责”。临床药师在药学专科这一方面具有明显的优势，加强临床药师的介入与指导，可弥补医生对于药学专科方面存在的知识结构缺陷，能及时处理纠正临床不合理用药现象，减少临床不合理用药现象。

临床药师对临床不合理用药现象的药学干预主要表现在以下几个方面：（1）无适应证用药；（2）联合用药不适宜；（3）重复给药；（4）药品的用法用量不适宜；（5）遴选的药品不适宜；（6）适应证不适宜；（7）溶媒剂的选择不合理；（8）患者有不良反应[15-17]。

此外，临床药师对患者宣传合理用药知识，提供用药信息与药学咨询服务，使患者明白合理用药的意义及不合理用药的后果也可达到干预目的。

2.2 行政管理对不合理用药的干预

行政管理干预是指用行政手段强制性的制止和干涉不合理用药[18]。从国家层面上来说，近年来我国政府和有关职能部门颁布实施了与合理用药相关的法律法规，《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理使用管理制度》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法规文件对行政管理干预临床不合理用药起到了很大的作用。

从医疗机构方面来讲，行政干预主要为：（1）建立合理的临床用药的工作制度和程序；（2）对临床合理用药过程中出现的重点问题进行公示或通报；（3）对合理用药情况进行奖惩；（4）建立临床合理用药监督管理组织，如药品不良反应监测组织等；（5）培养具有专业知识素养的临床药师，如通过培训、进修等方式加强临床药师的专业能力。

2.3 信息管理对不合理用药的干预

一方面，信息管理通过监督医嘱、规范医师用药行为达到干预不合理用药的目的。在信息管理干预临床不合理用药的过程中，合理用药监测系统（PASS）是信息管理的主要内容，其主要作用是通过医嘱审查功能、患者信息查找功能、药品信息查询功能辅助临床合理用药。PASS为临床药师和医师之间提供了交流的平台，临床药师可以通过PASS及时地分析、评估处方中所用药品的风险和个体用药，一旦发现不合理用药情况，可以和临床医师进行交流，能有效地规范医生用药行为，减少药品费用，可以达到事前干预，使患者用药更加安全、有效、经济、方便，从而干预临床不合理用药。

另一方面，信息管理通过收集、汇总某一时间段的医疗机构的药品费用比、每日药品费用比等指标并反馈给机构的相关部门，使管理者能够及时地掌握该机构在临床合理用药中出现并需要注意的问题，据此做出相应的政策调整，进而达到干预临床不合理用药的目的。

3 小结

除本文提出的原因外，临床不合理用药还受护士的执行能力、药师的监督能力及药物的个体差异等因素的影响。目前信息管理干预还仅局限在医疗机构内部之间的一种信息共享和管理，往往忽视患者作为不合理用药因素的存在，信息管理也应包含针对患者的合理用药咨询平台。此外，临床不合理用药还包括医疗机构药物遴选的合理性。解决临床不合理用药是一项复杂、艰巨的工程，临床不合理用药还需要国家宏观政策、卫生体制和药物价格的系列改革，同时需要民生知识的普及等多方面的努力。

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（收稿日期：2012-11-08 本文编辑：陈 俊）