急性腹泻患者的接诊思路

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急性腹泻有很多是可以自愈的良性过程,但也有一些潜在的危及生命的情况发生。分辨出严重的腹泻患者给予及时的救治,针对不同的病因给予恰当的处理,这些都需要结合病史、体格检查和实验室检查进行综合分析。

第1步:询问可能的原因

旅行史:包括国际、国内和郊区旅游。

饮食:包括摄入食品种类以及在何处进餐。

服药史:包括近期是否应用抗生素或新近服用了哪些药物。

接触史:接触的人中有无类似症状者。

居住地:是否住院、去过诊所或住在集体宿舍?

动物接触:是否亲密接触动物。

免疫情况:是否服用免疫抑制剂或感染HIV。

全身疾病:有无基础疾病。

第2步:严重程度的判定

①粪便的性状,血便的程度;②排便的次数;③是否伴有发热;④是否伴有腹痛;⑤是否伴有呕吐;⑥腹泻持续的时间等。若腹泻的时间>5天,往往提示疾病严重或为全身系统疾病的肠道表现。体格检查应注意:①神志状态(如淡漠、谵妄)发现早期因毒素或脱水而发生神志改变的重症患者;②生命体征:血压(这里包括发现低血压状态或原有高血压病出现了血压“正常”),脉搏增快,体温升高;③皮肤黏膜检查,如发现皮肤弹性差、黏膜干涩都是脱水的表现;④腹部查体:了解有无腹部压痛点和腹膜刺激征;⑤有必要时可进行直肠指诊。

下列情况应给予足够重视:脱水征象者,明显的便中带血,发热体温>38.5℃,每日>6次的稀水便,腹泻症状不缓解>48小时,伴有严重腹痛,高龄患者,免疫缺陷者(包括HIV和长期服用免疫抑制剂者)。

第3步:亲自观察粪便

粪便性状可以帮助判定病变部位,临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察,以了解腹泻患者的粪便性状与变化,作出正确的判断,而不是仅凭化验报告。

①水样便、量较大、无里急后重,病变多在小肠。

②黏液带果酱色血便,病变多在上段结肠。

③粉红色脓血便,病变多在下段结肠。

④粪便表面带血或伴明显里急后重,病变多在直肠。

第4步:实验室检查

推荐每例急性腹泻患者都进行粪便常规显微镜检查,这是判断炎症性腹泻的可靠方法。要注意标本最好是现场留取,或短时间内留在标本盒中的新鲜标本。动力试验检查可以发现弧菌感染,这是霍乱(甲类传染病)诊断的最简单方法。粪便镜检出现白细胞往往提示肠道细菌感染,当粪便中的白细胞计数>15个/HP,同时又有红细胞时,临床即可诊断痢疾。当然也有其他一些炎症的情况,如炎症性肠病。

并不是每例急性腹泻患者都需作粪便培养,对于粪便镜检有白细胞的炎症性腹泻,粪便培养才可能出现阳性结果。一般伴有明显的发热者、粪便镜检白细胞>15个/HP者和严重的腹泻者,才推荐进行粪便培养。