复杂胆囊腹腔镜切除术中胆囊逆行和次全切除的临床价值
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【摘要】 目的：探讨逆行或次全切除胆囊对于复杂胆囊腹腔镜切除的临床价值。方法：选择35例复杂胆囊患者使用腹腔镜下逆行和（或）次全切除胆囊，并与35例中转开腹的患者比较手术时间、术中出血和术后排气时间，并统计两组发生的并发症情况。结果：观察组手术时间显著少于对照组，且术中出血少于对照组，同时术后排气时间亦显著快于对照组（P0.05）。结论：逆行切除或部分切除胆囊能有效避免复杂胆囊切除术中转开腹，具有较好的临床疗效。
【关键词】 腹腔镜； 逆行切除； 次全切除； 胆囊切除术
Clinical Value of Retrograde or Partial Excision on Complicated Gallbladder Laparoscopic Cholecystectomy/WANG Chun-rong.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：067-068
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of retrograde or partial excision on complicated gallbladder laparoscopic cholecystectomy. Method： 35 cases with complicated gallbladder were selected and taken retrograde or partial excision with laparoscopic cholecystectomy， and contrasted with 35 cases with transition open operations， operations time， hemorrhage and time of anus evacuating were contrasted and complication were observation between observation group and control group. Result： Operation time was short， hemorrhage was less and time of anus evacuating was short in observation group than in control group（P0.05）. Conclusion： Retrograde or partial excision can avoid transition open operation complicated gallbladder laparoscopic cholecystectomy and have good clinical curative effect.
【Key words】 Laparoscopic； Retrograde excision； Partial excision； Cholecystectomy
First-author’s address： Xuanhan People’s Hospital in Sichuan Province， Xuanhan 636150， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.035
对于复杂胆囊，如急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎等患者，在术式选择上，一旦常规腹腔镜下顺行胆囊切除术存在较为困难时，可以考虑使用腹腔镜逆行胆囊切除术和腹腔镜胆囊次全切除术，以减少胆管、血管损伤等并发症和中转开腹率[1]。本研究主要总结本院对于复杂胆囊实施逆行切除以及不全切除的临床经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008年1月-2012年6月收治的复杂胆囊患者70例，其中观察组男13例，女22例，年龄19～63岁，平均（41.6±3.5）岁，病程3～15年，平均（5.9±1.1）年，
急诊手术者18例；对照组男14例，女21例，年龄19～65岁，平均（42.6±3.6）岁，病程3～16年，平均（6.1±1.0）年，急诊手术者19例。两组患者性别、年龄、病程以及术后时机等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均行超声检查确诊，完善术前准备后在全身麻醉气管插管下完成手术治疗，两组患者均首先行腹腔镜下常规胆囊切除术，当粘连严重、水肿明显等情况无法行常规腹腔镜下胆囊切除时，观察组实施逆行和（或）不全切除胆囊，对照组则立即中转开腹，比较两组患者手术时间、术中出血和术后排气时间，并统计两组发生的并发症情况。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0进行，计量资料以（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组手术相关情况比较 观察组手术时间显著少于对照组，且术中出血少于对照组，同时术后排气时间亦显著快于对照组，比较差异有统计学意义（P
表1 两组患者手术相关情况比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术中出血（ml） 术后排气时间（h）
观察组（n=35） 78.6±15.6 153.2±25.9 1.3±0.2
对照组（n=35） 97.6±12.3 268.4±30.5 2.3±0.6
t值 18.304 23.331 9.637
P值 0.000 0.000 0.012
2.2 两组并发症情况比较 两组发生结石移位和大出血的比率差异无统计学意义（P>0.05），但观察组发生胆漏和腹膜炎的比率则显著少于对照组（P
表2 两组并发症情况比较 例
组别 结石移位 胆漏 大出血 腹膜炎
观察组（n=35） 2 1 1 1
对照组（n=35） 1 7 1 7
字2值 0.348 5.081 0.000 5.081
P值 0.555 0.024 1.000 0.024
3 讨论
实施腹腔镜下胆囊的逆行切除能有效的预防因为胆囊区域尤其是胆囊三角部位严重的粘连导致的分离困难及术中出血胆道损伤等严重并发症，鉴于逆行切除是从解剖关系较为明确的胆囊底部入手进行分离和切除，并通过电凝钩而逐步向胆囊颈部进行推进，减少了再胆囊三角显露不清的情况下损伤胆管和胆囊动脉的发生率[2]。但是不是所有的患者均适合实施逆行胆囊切除术，对于胆囊壁瘢痕化、层次不清者，在胆囊床和胆囊壶腹部分离胆囊壁时要使层面控制在恰当的深度较难，分离时间也较长，经验不丰富的术者还有可能造成胆囊床深面的肝脏或靠近后三角壶腹部下缘的肝总管、右肝管损伤[3]。
腹腔镜次全胆囊切除术保留少部分胆囊后壁，用电凝烧灼胆囊黏膜，不强求完整游离胆囊管，可避免过分解剖分离三角易导致胆管损伤，该术式处理三角区时也较灵活，可视情况于近壶腹部结扎切断胆囊管或在黏膜面缝合胆囊管内口[4]。实施逆行胆囊切除对于胆囊壁瘢痕化、层次不清者，在胆囊床和胆囊壶腹部分离胆囊壁时要使层面控制在恰当的深度较难，分离时间也较长，经验不丰富的术者还有可能造成胆囊床深面的肝脏或靠近后三角壶腹部下缘的肝总管、右肝管损伤[5]。同时因为逆行切除，有出现术后继发胆总管结石的可能，所以术中要尽量避免对胆囊的挤压，并且注意分离胆囊壶腹部周围组织时的角度把握。
总结本院经验，腹腔镜下胆囊次全切除术则操作相对方便，仅需将胆囊的前壁进行切除，对胆囊床的后壁无需切除，对于避免了在分离胆囊后壁是引起的出血和渗血更加有效，但是实施此全切亦有难以避免的缺点，如在切开胆囊后，其内结石易出现四处散落，所以必须仔细检查，预防结石遗落腹腔在腹腔内散落，且需要在切除胆囊后实施腹腔引流术。对于实施逆行切除术的患者分离胆囊至胆囊颈管时，注意紧贴胆囊壁进行，遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则，并且在分清胆囊壶腹、胆囊管后，不要再刻意分离胆囊管以弄清胆囊管与胆总管、肝总管的关系，导致肝外胆管损伤，在壶腹部与胆囊管移形平面切断胆囊管即可，因为遗留胆囊管的长度并不影响疗效[6-10]。笔者认为，针对复杂胆囊，实施逆行切除或部分切除能有效避免中转开腹后患者胃肠道功能恢复慢，因开腹手术导致的腹膜炎等危险，且有经验的医师操作并不增加手术时间。
参考文献
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（收稿日期：2012-12-20） （本文编辑：王宇）