谈院前急救中急性心肌梗死的急救
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【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)10-0243-02
【摘要】本文首先对我院急诊急救工作体系进行了整体性介绍,并结合我院急诊急救工作体系的现状,介绍了急性心肌梗死的急救经验。心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成或冠状动脉持续痉挛,导致冠状动脉或分枝闭塞、心肌因持久缺血缺氧而发生坏死,常可发生心律失常、休克、心力衰竭、甚至猝死。随着医疗改革的推进、急诊医学的发展,医院的急诊急救管理越来越突显其问题的重要性,同时对急诊急救工作提出了更高的要求,因此加强医院的急诊急救工作的建设势在必行。
【关键词】急诊急救;医疗服务体系;急性心肌梗死
1 引言
医院急诊科急救医学作为一门只有20年历史的新兴医学学科,发展迅猛,方兴未艾。能否及时高效地抢救危重病人是衡量医院医疗质量和管理水平高低的一个重要标志,也是促进其他医学发展的一个重要基础。
我院是一所二级甲等医院。随着医疗体制改革的深入对医院的影响是全方位的,从而对急诊急救工作要求越来越高。急诊急救工作是一种高风险的工作,特别是急诊护理,更是风险中的风险。在急救医学和现代社会高度发展的今天,为提高急救护理质量,将风险减至最低限度实属必要。
2 我院急诊科急救工作体系
2.1 医院简况及急救中心医疗服务体系:梁山县人民医院是一所具备现代化的医疗设施的医院,拥有病床480张,医院职工共600人,其中护理人员240人,医院聚集了众多具有丰富临床经验的各学科医学专家。仅2009年全年门急诊总量就突破了29.8万人次,其中急诊1.3万人次,住院人员高达2.7万。
医院的急诊急救体系由120院前急救、急诊科、中心ICU组成。120院前急救小组人员由医生、护士、救护车司机组成,医生都是经过医院专门的急救培训考试合格后轮流上岗。急救小组人员在医疗急救设备(救护车、各种医疗急救器械和药品)完备的情况下,分两班24小时听候命令和召唤,完成一系列完善的急救措施,包括院外事故现场或疾病发生地的现场急救、转送途中以及医院内的救护,最大限度地减少病人的“无治疗期”(从病人发病到获得治疗时的间隔时间),从而减少了病人的致死率和伤残率。同时,凡是来到急诊科的病人,都会在24小时内明确诊断,给予及时治疗,然后根据病人病情,转送到相关的专科病房、急诊病房或留观病房、重症监护病房,或是病情稳定后回家观察。
2.2 急诊急救人员:急诊急救人员包括分布在120院前急救、抢救室、急诊病房、输液室、留观室、重症监护病房、急诊检验、急诊超声各单元的医生、护士、救护车司机、护工共46人。其中护士长1名,护士长助理1名,120院前急救主任1名,另配备有院前护士9名,急诊病房护士9名,留观室护士10名。
院前急救小组成员一般由医生、护士、救护车司机组成,他们分别接受过相应的特殊训练,比如医生护士毕业分配到医院时的上岗前培训就必须接受“心肺复苏技术”“基础生命支持技术”等培训,使其有扎实的基本功同时又有较强的应急能力。
2.3 布局:120院前急救位于医院一侧,设调度、接听、医生、护士、司机等岗位。救护车共5辆,其中一辆耗资60万的豪华救护车,装备齐全先进,可在转运病人途中实施各种急救措施,另一种为小型救护车,能运载急救医护人员和必要的急救设备,即使是穿小巷也能以最快的速度赶赴现场。急诊科设在医院的门口急诊大楼一楼,交通便利。
2.3.1 分诊处:负责接待、登记、分诊、解释,并通知相关的专科医生做好准备;负责院内以及与行政总值班的及时信息沟通,接听呼救电话,与外出的120急救小组保持联络,根据情况通知相应专科医生护士做好急救准备,保持高效率的运作。
2.3.2 诊疗室:内、外、大五官、儿科数间单独隔开的诊断治疗室,给予初步的诊断及简单治疗等,将病人做好正确的判断和转归分流,包括回家、留观、住院、转院、紧急手术等。
2.3.3 抢救室:共有六张抢救床,配备先进的多功能监护仪、除颤器、呼吸机、手术照明灯,各种急救器械包、急救药品及医疗用物等配备齐全,专用于急危重病人的抢救。
2.3.4 留观室:共设床位10张,以接待需进一步观察病情、接受入院前特殊检查治疗需要观察的病人等。
2.4 流程:急诊超声、急诊检验设置在诊疗室和抢救室的最近距离内。遵守“黄金1小时”原则,尽快对病人实施相关的实验室检查和影像学检查,以争取时间,提高急危重病人的抢救成功率和减少病人的死亡率和伤残率。
2.5 管理:120院前急救主任、急诊科主任、ICU主任统一由分管院长领导,平时就临床医疗、教学、科研召开定期会议,遇有群体灾难事故比如集体大型车祸、群体中毒、群体烧伤事件,由院领导牵头、医教科协调,相关专科共同紧急参与抢救方案的制订与实施。
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管急症之一,是冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血而导致,其病情重、变化快、病死率高,严重的威胁着患者的生命。
急性心肌梗死发病急,病情危重,死亡率高。在急救措施不断提高下,其死亡率仍可高达10%。所以一旦确诊,应及早进行抢救。我院2008年1月至2010年1月共接诊急性心肌梗死患者60例,经过切当的急救措施,取得了较好的急救效果。
3.1 急救措施:简单扼要的询问病史及症状,快速进行心电图检查,明确诊断后立即进行院前急救。迅速有效的院前急救是开展急诊PTCA或静脉溶栓的前提,在急性心肌梗死的治疗中重视闭塞的冠脉再通、心肌得到再灌注、濒死的心肌得以存活而改善预后,因此积极院前急救工作可最大限度的将心肌损伤降低到最低。而加强院前急救就是争取对心肌梗死患者最佳的抢救时间,减少了并发症的发生,为进一步治疗提供了机会和保障。在运送途中,通知医院急诊室做好接收准备,节省了时间,大大提高工作效率。
急性心肌梗死发病的急救措施有以下几点:
(1)有效的氧疗是提高血氧含量,增加心肌代谢的需氧量,控制心肌梗死范围扩大的重要措施,是心肌梗死急救和护理的重要环节。患者绝对卧床(不准翻身),持续鼻导管给氧,氧流量4～8L/min。注意保持给氧通畅。迅速吸氧可改善心肌缺氧状况,以提高动脉氧分压,增加血氧饱度,可避免梗死范围扩大,有利于心肌细胞恢复,并间接起到止痛、镇静的作用。
(2)迅速建立有效的静脉通道,尽早应用硝酸甘油,解除动脉痉挛,增加侧支循环,降低左室前负荷,可以缩短小梗死面积。可立即给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,然后用硝酸甘油针剂5mg加入生理盐水250mL中缓慢静脉点滴。但患者如有心动过速或血压降低应慎用或停用硝酸甘油。静点溶栓药物行早期溶栓治疗。病人即刻口服阿司匹林150mg或尿激酶(天普洛欣)150万U用100mL生理盐水溶解,再加入100mL生理盐水中30min内静脉滴入。
(3)持续剧烈的心前区疼痛可以使交感神经兴奋,使心肌缺氧加重,梗死范围扩大,诱发严重的心率失常或心力衰竭,甚至恶性的心猝死。给予止痛药物杜冷丁50～100mg或吗啡10～15mg肌注肌肉注射,必要时1～2h重复使用1次。注意药物的副作用,包括低血压、呼吸抑制、恶心呕吐等。AMI患者长有烦躁不安,产生恐惧濒死感,会导致病情加重,应使用镇静剂缓解其紧张情绪,可用安定10mg。
(4)有并发症者给予对症处理。合并症常见合并症为心律失常、心力衰竭和心源性休克。严密的心电监护可以反映梗死的演变过程。心律失常以室性心律失常居多,如室性期前收缩和阵发性室性心动过速等,可突发心室颤动而猝死。患者出现心律失常可给予利多卡因50～100mg静脉注射,以消除室性早博。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较为常见。
(5)重症可出现急性左心衰竭和急性肺水肿。约10%的病人合并休克,多发生在起病后数小时至1周内。主要由心肌梗死面积广泛,心排血量锐减所致。如出现休克应及时补充血容量及静滴升压药物维持血压稳定,可用多巴胺10～20mg加5%葡萄糖100mL静滴。若心动过缓、心输出量下降或房室传导阻滞时,给予阿托品0.5～1mg静注或临时起搏。右室梗死伴低血压给予分子右旋糖酐静滴。
4 总结
医院急救急诊工作要做到快速、精准、有效的进行,本文先介绍了我院急诊急救工作,然后列举了心肌梗死的院前急救工作的经验。心肌梗死发病急,病势凶险,死亡率高,是严重危害人类健康的主要疾病之一。因此,缩短院前急救时间,并及时实施正确、有效的院前急救措施,能有效地提高心肌梗死患者抢救的成功率。针对我院急诊急救工作体系的现状,加强我院的急诊急救工作势在必行。