剖宫产出血21例分析
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【摘要】 目的 探讨剖宫产出血的原因，为预防和治疗提供科学依据。方法 回顾性分析2007年1月到2007年12月间对我院行剖宫产出血的产妇进行统计分析。结果 剖宫产率25%，产后出血占剖宫产总数的2%，术中出血占97．5%，子宫收缩乏力出血发生率23%，前置胎盘出血发生率19%，无晚期产后出血发生。结论 剖宫产出血常发生在术中、术后2 h内，医师应加强健康教育，重视产前检查，认真观察和处理产程，严格掌握剖宫产指征及时机。
【关键词】 剖宫产；产后出血
我院2007年1月至2007年12月1年中产科住院分娩总数4 135例，剖宫产1 031例，产后出血>500 ml者21例,剖宫产是解决难产的重要措施，近年来手术水平虽然不断提高，仍然存在很多不安全因素。产后出血是剖宫产的严重关发症，危及产妇的生命安全。因此，必须严格掌握手术指征，选择手术适应征及最好的手术时机，术后加强监护，以最大限度确保产妇安全，本文就47例子宫下段剖宫产术后出血并发症的防治问题进行分析。
1 临床资料
1．1 剖宫产术产后出血 出血是产科的严重并发症，居产妇死亡原因的第一位，也是剖宫产的并发症，可在短时间内大量出血，严重危及产妇安全，剖宫产术产后出血有术中、术后出血。
1．1．1 术中出血 1 031例剖宫产中，术中出血>500 ml者有21例，其发生率为总出血者的97．5%，子宫收缩乏力11例，发生率23%，前置胎盘9例，发生率19%。
1．1．2 术后出血 发生1例，孕4产2(此次为超生)，妊娠高血压疾病：子痫前期(重度)，前次外院宫体底部剖宫产，切口偏右侧宫角，疤痕较宽约1．8 cm，胎盘粘连，术后1．5 h突然阴道大出血，宫腔积血，失血性休克，急症行子宫次全切除术。
1．2 晚期产后出血 无剖宫产术后晚期出血发生。
2 讨论
2．1 剖宫产出血有产后出血(术中、术后)及晚期产后出血。本组发生率5．8%，常见的出血原因有子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、植入、前壁胎盘、疤痕子宫、重度妊高征、胆淤重度贫血、多胎妊娠等，本文47例中看出，出血主要发生在术中及术后2 h内，子宫收缩乏力占各类出血原因之首位，前置胎盘出血次之。
2．2 术后出血往往发生在术后2 h内，必须予以重视，此类患者多数为重度妊高征或前次剖宫产疤痕子宫行择期剖宫产患者，术前无宫缩，宫口未开，对缩宫素处于低敏状态，引流不畅易致宫腔积血，突然阴道大出血。该类患者胎盘娩出后予扩张宫颈(但有致宫腔感染之风险)，术后加强宫缩，若发生宫腔积血，应立即抗休克治疗，加强宫缩同时清除宫腔积血，若效果不好急症行子宫切除术以挽救患者生命。
2．3 术中、术后宫缩剂的合理应用及其他处理 切开子宫娩出胎头后立即5%GS500 ml+缩宫素20 u ivgtt，胎儿娩出后通过切口向宫体注射缩宫素20 u，右手牵拉脐带，左手直接按摩挤压宫底体部，以促进子宫收缩协助胎盘娩出，再用温盐水纱布清理宫腔，检查胎盘胎膜，根据情况对胎盘植入者行楔形切除以及其它出血部位用可吸收线行“八字”缝扎止血，收缩仍差者米索前列醇200 ug舌下含化，出血约800 ml仍继续渗血明显者行宫腔纱条填塞术，术毕碘伏纱块消毒阴道、外阴，术后心电监护，缩宫素20 u ivgtt维持至产后24 h，米索前列醇200ug舌下含化q8 h维持至24 h。
2．4 剖宫产术后晚期出血 多发生于术后2~3周，主要原因为子宫下段横切口两侧端可能撕伤后形成局部血肿，或缝线过多过密，使切口坏死、感染，愈合不良，或切口过低愈合不良，以及产后贫血得不到纠正等。针对以上情况，我们以预防为主，采用围术期用药，即术前30 min开始用抗菌素，72 h后查血常规，血象正常停抗菌素：纠正贫血，使血Hb≥70 g/L，提高产妇机体抵抗力；采用香港周基杰教授的新式剖宫产术式选择子宫下段横切口位置及缝合方法；遇到分支动脉出血，用7号丝线不穿透子宫黏膜层单独缝扎止血；宫腔纱条填塞术后36 h取出，取前用缩宫素20 u ivgtt半小时后再取，取后严密观察，加强宫缩，无一例取出后出血，由于采取了以上预防为主的措施及缝合技术的改进，多年来我院无一例剖宫产术后晚期出血患者。
2．5 健康教育 剖宫产率近年来增高主要是社会因素(要求剖宫产)、多胎生育(高龄)并发症和或合并症的增多、多次流产并发症等的影响，大力宣传顺产的优越性，剖宫产的适应证及高风险，从而降低剖宫产率。大力宣传暂不生育的女性应注意避孕，特别要加强对大、中女学生的宣教，要让她们学会如何保护自我，同时加强计划生育的管理，减少超生。
参考文献
［1］ 张惜阴.实用妇产科学.人民卫生出版社，2003：454-459.
［2］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004：224-227;238-239.