二级医院急诊出车模式的探讨与实践

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[摘要] 目的 探讨二级医院的急诊出车模式，建立一条合理、系统的“出车链”。 方法 通过结合自身急诊工作经验，本科室核心小组讨论研究以及借鉴上级医院的成功之处，初步制订急诊出车模式。在科内进行宣传，阶段培训，定期实行案例演练，在日常实践中发现问题。统计分析急诊出车模式化前后的出车次数、空车率、抢救成功率、出车响应时间及患者问卷调查反馈情况。 结果 急诊出车模式化后，空车率和出车响应时间明显低于急诊出车模式化前，抢救成功率明显高于急诊出车模式化前（P

[关键词] 急诊出车；模式化；医疗资源；医疗纠纷；医疗事故

[中图分类号] R197.38 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0134-03

院前急救是急救医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分，是急诊医学领域中最前沿，最紧急的救命环节[1-2]。急救医疗质量直接决定了病伤员期间取得成功率、伤残率，病死率等，同时也反映了该地区应对突发公共事件的救援能力[3-4]。国内外院前急救的发展现状并不平衡[5-6]。目前，在北京等少数大城市已实行120医疗急救中心，有专门的院前急救梯队[7-8]，但在小城市及城乡结合部、农村等地区，120未能完全覆盖或是仅有120指挥台而无专门的院前急救中心。院前急救工作由就近的医院承担，各医院的技术水平、人员器材配备参差不齐，无统一的急诊出车规范[9-10]。如何充分调动有限的医疗资源并在一定程度上缓解镇、乡医院面对急诊出车的压力是学者们和医务人员关注的焦点问题之一。本研究通过结合自身急诊工作经验，本科室核心小组讨论研究以及借鉴上级医院的成功之处，初步制订急诊出车模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择急诊出车模式前后各1年出车情况为研究对象。观察急诊出车模式前后各1年（2012年9月急诊出车模式化）车次数、空车率、抢救成功率、出车响应时间、医疗纠纷和医疗事故发生情况。

1.2 方法

急诊出车模式由5个环节组成：①出车启动；②出车途中；③现场；④返院途中；⑤到院（图1）。各环节要点阐述如下。

1.2.1 出车启动 ①急诊科每班要有医护、司机、抬工各1名等指定的出车人员出车。安排待班人员。②急诊电话保证24 h开通，铃响三声内接听。120终端电脑24 h处于连接状态。③接听急诊电话的医务人员需适当培训，能沉着冷静，吐语清晰，详细问清出车的地点及案情，并务必取得对方的联系电话。④实行“一铃三响”，即在急诊医生办公室、护士办公室、司机值班室、医护值班室等处设置警铃，接警人员在医生办公室按铃后，医、护、司机能同时接到出车信号，快速到位。⑤出车启动反应时间控制在3 min以内。急诊科应制订各种急危重症的处理流程且医护人员能熟练掌握。

1.2.2 出车途中 ①出车医生需配备工作手机一台。②医护上车后，医生立即告知司机大致地点，司机启动救护车。③途中医生尽快拨通对方联系电话，谈话内容包括再次确认具体地点（必要时由司机接听）；确定受伤人数、大致病情，以决定是否需增派救护车，是否需通知公安、消防增援；安抚患者，稳定其情绪，告知救护车正在途中，必要时电话中指导一些自救措施。

1.2.3 现场 ①医护人员到现场后迅速判定环境是否安全。②严格按照已有急危重症急救流程对患者施行医疗救护如伤口包扎止血固定，心肺复苏等。③对于患者在家中自然死亡，要求现场行心电图检查确认，并告知家属情况后，方可离去。④对于工伤致死或疑凶杀自杀等案例，应通知公安人员到达后方可离开现场。⑤对于交通事故死亡，应行心电图检查确认，并等待交警前来，方可离开现场。⑥若伤者被困或涉及火灾等，应及时通知消防部门增援。⑦若现场有多名重伤者，应及时通知急诊科同事出车增援，并启动医院三级抢救预案。⑧若案情复杂，涉及多个部门，社会影响大，问题敏感，现场医护人员不要自作主张，应及时请示医院领导。

1.2.4 返院途中 ①车上施行开通静脉通道补液，吸氧心电监护等基本措施。视病情熟练按照急危重症急救流程进行处理。重点在于密切观察患者生命体征，保证医疗处理的连贯性。②若患者无随同家属，设法取得家属联系电话并告知其患者目前病情，敦促其尽快赶往急诊科。③若患者病情危重，应电话通知急诊科同事，告知病种及准备抢救物品。若需急会诊，应在车上电话通知准备急会诊。

1.2.5 到院 救护车返院后开通急诊绿色通道，优先检查治疗。病重者到院后继续按照已有急危重症抢救流程进行抢救；若家属还未到医院，应电话促其尽快前来；若经本院专科会诊认为需转上级医院治疗的者与上级医院急诊科联系后尽快转院。最后，医、护、司机各自填写出车登记本，注意准确记录出发、到达、返院的时间，以备查。

3 讨论

据分析，上述地区的医院在急诊出车中较普遍遇到的问题有以下几个方面：①出车启动反应时间慢，延误抢救时机或造成空车[11]；②到现场后发现地点错误或是患者已离开[12]；③出车到现场后才发现案情复杂，如群死群伤或是需消防公安部门增援等，手足无措，被动应对[13]；④患者无家属陪同，造成收费、检查困难[14]；⑤患者病情重而家属不在场时，没有及时打电话向其交待病情，造成医疗纠纷发生[15]；⑥出车期间对患者的医疗处置缺乏连贯性，从而影响病情控制。处于镇、乡、城乡结合部的医院，如何应对紧迫的院前急救形势？当务之急，是建立一套有效，可操作性强的急诊出车模式，并组织相关人员（主要是急诊科医护，司机）培训，务求规范化，常规化。

本研究结果显示，急诊出车模式化后，空车率和出车响应时间明显低于急诊出车模式化前，抢救成功率明显高于急诊出车模式化前；急诊出车模式化后，医疗纠纷和医疗事故率明显低于急诊出车模式化前，究其原因可能与以下因素有关，本研究优化急诊出车模式，从出车启动、出车途中、现场、返院途中和到院等5个环节进行针对性的医疗干预，做好每个环节的措施优化。在出车启动时，对接电话时间和出车启动反应时间控制均有明确的时间规定，确保在第一时间出车启动，而在出车途中，途中医生尽快拨通对方联系电话。医务人员在到达现场后，根据现场情况进行分类处理，若案情复杂，涉及多个部门，社会影响大，问题敏感，现场医护人员不要自作主张，应及时请示医院领导。在返院途中，车上施行开通静脉通道补液，吸氧心电监护等基本措施。视病情熟练按照急危重症急救流程进行处理。若患者无随同家属，病情危重或需急会诊，应对其采取相应措施。在患者到院后，救护车返院后，应开通急诊绿色通道，优先检查和治疗。患者病情危重则到院后继续按照已有急危重症抢救流程进行抢救。若家属还未到医院，应电话促其尽快前来，患者病情若出现明显加重或恶化也应一并告知。

综上所述，急诊出车模式建立成熟能够充分调动有限的医疗资源，明显提高出车效率，减少空车率，提高抢救成功率，减少医疗纠纷和医疗事故的发生，在一定程度上缓解镇、乡医院面对急诊出车的压力，取得良好的经济效益和社会效益。

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（收稿日期：2013-12-25 本文编辑：许俊琴）