胆囊切除术残留病变临床分析
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[摘要]目的：探讨提高胆囊切除术残留病变诊治水平，加强胆囊切除术残留病变的预防。方法：对1997年1月～2007年12月期间行开腹胆囊切除术或胆囊切除、胆总管探查术后9例残留病变的诊断、治疗方法进行回顾性总结。结果：9例残留病变中，残余胆囊管结石3例、残余胆囊伴结石1例行残余胆囊切除术。胆总管残余结石3例行胆总管切开取石“T”管引流术或经“T”管窦道胆道镜取石术。缩窄性炎1例行十二指肠oddi括约肌切开成形术。意外胆囊癌1例行肝楔形切除术。治疗效果良好。结论：提高胆囊切除术残留病变的诊治水平，能使残留病变得到及时诊断、有效的治疗，加强残留病变预防，可尽量避免残留病变的发生。
[关键词]胆囊切除术；残留病变
文章编号：1009-5519(2008)08-1173-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胆囊切除术残留病变包括：残余胆囊管结石、残余胆囊、残留胆囊伴结石、胆总管残余结石、缩窄性炎、意外胆囊癌、残留胆囊癌、胆囊残株癌等。我院1997年1月～2007年12月期间行胆囊切除术或胆囊切除、胆总管探查术共207例，诊断治疗残留病变9例，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：9例残留病变，男5例，女4例，年龄42～71岁，平均57岁。胆囊切除术后有6例出现反复上腹部疼痛，其中2例伴发热、黄疽，症状最短I+月，最长5+年，经B超或CT检查明确残余胆囊管结石3例，残余胆囊伴结石1例，胆总管残余结石2例。胆囊切除、胆总管探查术后经“T”管造影检查明确为胆总管残余结石1例。另有“T”管拔除后I+月反复出现上腹痛、发热、黄疽，经MRCP检查明确为缩窄炎1例。胆囊切除术中发现胆囊壁局部增厚，僵硬，术后经病理检查明确为意外胆囊癌1例。
1．2 治疗：残余胆囊管结石3例，残余胆囊伴结石1例，再次手术行残余胆囊切除术。胆总管残余结石3例，2例行胆总管切开取石、“T”管引流术，1例经“T”管窦道胆道镜取石术。缩窄性炎1例，行十二指肠oddi括约肌切开成形术，意外胆囊癌1例，行肝楔形切除术。
2 结果
残余胆囊管结石3例，残余胆囊伴结石1例，胆总管残余结石3例，缩窄性1例病人均治愈，无并发症。意外胆囊癌1例行肝楔形切除术已随访1+年无复发征象。
3 讨论
胆囊切除术，胆囊管残留长度为0.3～0.5cmm，但因胆管系统变异大，胆囊管长短、弯曲、旋扭相差很大，汇入部位不同；胆囊动脉、右肝动脉、肝总管、胆总管相互间关系也很复杂；胆囊局部病变的不同如急性坏疽、穿孔性胆囊炎，胆囊充血水肿、组织脆弱，解剖不清以及术者技术因素，为避免肝、胆管损伤，使胆囊管留置过长，胆囊腹部残留过多。本组残余胆囊管结石3例，残余胆囊伴结石1例与上述因素有关。由于残余胆囊在术后病人症状仍然存在，部份病人长期得不到有效治疗，影响生活质量，给病人造成较大的痛苦,一般非手术治疗均难以奏效，必须再次手术。本组4例，均经再次残余胆囊切除术治愈。医生对胆囊切除术后仍有上腹部疼痛不适的病人应高度重视，积极行较为系统的影像检查，作出正确诊断，排除其它腹病因素，不要轻易诊断为“胆囊切除术后综合征”，而使病人长期得不到治疗。残余胆囊再次手术切除时，因肝门脏面广泛粘连，术者对手术难度要充分认识，才能使病人得到有效的治疗，目前胆囊切除术非常普及情况下，因胆囊切除术有别于其它手术，具有“危险的解剖，危险的疾病，危险的手术”特点川，有胆囊切除术指征时，术者应重视每例手术，提高手术操作技术，精心行规范的胆囊切除术，能避免残余胆囊的发生。
胆囊切除术后胆总管残余结石，引起原因有术前考虑不周，只诊断胆囊结石，而忽视10％以上的病人可能合并胆管结石。另外胆囊切除术过程中结石被挤入胆总管或胆总管探查取石，结石未取净，本组胆总管残余结石3例与上述因素有关。经再次胆总管切开取石，“T”管引流或经叮”管窦道胆道镜取石治愈。所以术前仔细采取病史，仔细检查尤为重要。对于胆囊多发性结石行胆囊切除术，操作应规范，先寻找结扎胆囊颈管，避免将结石挤入胆总管，对术中怀疑胆总管有结石的病人用手触摸探查胆总管或术中胆管造影明确诊断，可避免再次手术。胆总管探查取石时应尽量取净结石，避免结石残留或术中加用胆道镜取石。
缩窄性炎可因胆总管探查时，结石嵌顿于部时粗暴操作，强行取石造成oddi括约肌损伤后的缩窄性炎。另一个原因是胆囊内小结石排出时伴发oddi括约肌部位的黏膜创伤和炎症反应引起缩窄性炎。本组1例缩窄性炎与上素因素有关，经十二指肠oddi括约肌切开成形术治愈。对于胆总管探查时，结石嵌顿于部时可加行oddi括约肌切开术(EST)取石或加成形术，或术中诊断有十二指肠狭窄的病人加行十二指肠oddi括约肌切开成形术，可避免病变残留。
意外胆囊癌的发生率占我院胆囊切除术0.48％，剖腹胆囊切除术意外胆囊癌的发生率国内报道为0.12％～3.86％，随着对胆囊癌认识的不断提高，本组1例胆囊切除术中发现胆囊壁局限性增厚、僵硬，术后病理检查明确为意外胆囊癌，术后20多天再次剖腹行肝楔形切除，随访1+年无复发征象。对于胆囊切除术病人，术前检查如发现胆囊壁异常者应进一步作CT等检查明确诊断或行胆囊切除发现胆囊有恶变可能时。应行术中冰冻切片检查，及时明确诊断，扩大手术，行肝楔形切除术等根治性手术，术中可用腹腔冲洗液化疗，术后切口局部放疗或全身化疗等治疗，使病人得到及时治疗，延长生命。