指动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤组织缺损
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摘要：目的 探讨指固有动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损临床效果。方法 对51例63指皮肤软组织缺损运用指固有动脉穿支皮瓣修复创面。结果 63指皮瓣全部成活，随访3～9 个月, 平均5 个月, 外形和功能恢复满意。结论 指动脉背侧支皮瓣具有易于切取、不牺牲指固有血管神经、外形良好等优点, 实用性强。
关键词：指动脉背侧支；组织缺损；皮瓣手指因外伤致皮肤软组织缺损及肌腱、骨外露在临床上很多见。传统方法多采用V-Y皮瓣、邻指皮瓣、指固有动脉岛状皮瓣修复。我科自2008年3月~2011年3月应用指动脉背侧支皮瓣修复手指末节皮肤组织缺损、骨外露54例63指，疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组51例，63指，男41例49指，女10例14指；年龄21～63岁，平均41.5岁。皮肤软组织缺损位于末节指腹34指，指背21指，侧方8指。致伤原因：机器冲压伤23 指，绞扎伤27 指，切割伤13 指。缺损面积0.6cm×1.0cm～2.0cm×3.2cm；其中拇指11 例，食指23 例，中指14 例，环指15 例，其中均有指骨外露。
1.2方法皮瓣的设计：根据创面大小、形态，在伤指近节指背或中节指背设计大于创面1～2mm的皮瓣。血管蒂旋转点为指间关节背侧支起始端即指间关节掌横纹端近端约0.5cm,血管蒂为指动脉指间关节背侧支及其周围宽5mm 的筋膜蒂。皮瓣范围：近侧可达掌指关节远端, 远侧可达远侧指间关节近端,在蒂同侧为侧中线，蒂对侧可超过指背中线，但不能超过对侧侧中线[1]。
皮瓣的切取：臂丛麻醉，止血带控制下手术。按设计线于近端切开，在伸肌腱腱膜浅面游离，将皮缘与深部组织缝合一针，按此层面切开皮瓣四周并游离，切断并结扎指背静脉近端, 将指背静脉的远端带入皮瓣内。在游离血管蒂时, 应连同其周围宽约0.5cm 的筋膜组织一并游离,确保皮瓣静脉回流良好[2]。皮瓣全部掀起后, 放松止血带, 如皮瓣边缘渗血, 即可逆行转移至指端创面, 皮瓣和创缘作间断缝合。在皮瓣转移时需注意蒂部的位置, 不能成锐角、扭曲或过紧, 皮瓣和创缘缝合时张力不能过大, 以免压迫血管蒂。供区用全厚皮片覆盖, 并加压打包。取皮区选择在前臂近端尺侧, 均可一期闭合。
2结果
54例63指皮瓣均成活。手术时间60～90min,平均80min。6例术后12h皮瓣出现张力性水泡及发绀, 原因为蒂部过紧或辅料包裹过紧, 拆除过紧缝线或松解辅料后皮瓣恢复正常颜色。经3～9个月随访，无1例皮瓣感染，皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好,皮瓣及植皮均无明显挛缩，指间关节活动度无明显影响，患指外形及功能均满意。
典型病例：患者，男，41岁，因机器挤压致右示指指腹软组织缺损约1.5cm×1cm软组织缺损，急诊行指动脉背侧支皮瓣修复，术后皮瓣一期愈合。术后2个月复查皮瓣及植皮均无明显挛缩，指间关节活动度正常。见图1、图2。
3讨论
3.1应用解剖指背动脉网由掌背动脉的终末支与指固有动脉的背侧支相互吻合构成。手指背侧皮肤主要由指固有动脉背侧支供血, 由掌背动脉终末支形成的指背动脉（这句话承接关系不太明确，建议改成"而指背动脉由掌背动脉终末支汇成"）, 血管细短, 主要参与对指背近节皮肤的供血。Bene等研究认为, 指固有动脉在远侧指间关节水平向指背侧发出的交通支为指动脉终末背侧支。指固有动脉在向远端行走过程中, 沿途向背侧发出4个分支, 分别和背侧血管交通, 分别位于手指近节的中段和远1/3段, 手指中节的中段和远侧指间关节水平。解剖研究证实指动脉终末背侧支的发出位置、数目恒定, 很少变异[3]。指动脉背侧支之间有丰富的血管吻合， 因此皮瓣的血供丰富, 可切取任意一侧的血管为蒂[4]。但由于手指存在优势动脉的解剖特点，对示、中指应尽量切取尺侧，环、小指尽量切取桡侧。
3.2手指软组织缺损的治疗目的是尽可能恢复手指的外形及功能。传统方法常采用邻指皮瓣、筋膜皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣、指固有动脉皮瓣[5]。邻指皮瓣虽然供区质地良好，但是也存在需要多次手术以及不利于早期活动和功能康复等缺点；腹部皮瓣和交臂皮瓣存在术后管理困难、住院时间长、患者花费大、皮瓣臃肿、需要再次手术断蒂等缺点；指固有动脉岛状皮瓣存在牺牲一侧指动脉等缺点。采用指动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤组织缺损克服以上缺点，操作简单，实用性强。
3.3本手术的优缺点本术式优点：①血管穿支恒定，不用刻意暴露指背动脉网，操作简单；②该皮瓣可修复远节指腹及指背缺损，而且可修复中节指腹及指背缺损；③术后指间关节活动基本恢复正常；④由于近指间关节背侧皮肤特点，修复指腹后外形饱满、耐磨。
缺点：①供区创面需植皮修复；②供区在暴露部位，手指近节或中节背侧留有显性瘢痕；③此皮瓣面积小，不能同时修复指端掌、背侧两个方向的皮肤缺损；④该皮瓣不能同时重建指甲。
3.4手术要点①切取时避免损伤指背动脉终末支及由掌侧指固有动脉发向背侧的终末背侧支；②皮瓣掀起时保护好伸肌腱腱周组织，避免植皮不成活；③术中皮瓣切取时至少要带宽为5mm 的筋膜蒂及皮瓣的近蒂端应设计三角形的皮蒂, 以减轻皮瓣转移后对蒂部的卡压[6]。皮瓣旋转宜明道转移，筋膜蒂要在指固有动脉深面通过，以缩短血管蒂的长度，使皮瓣无张力转移至创面[7]。
参考文献：
[1]徐招跃，袁临益. 指动脉背侧支岛状皮瓣在手指软组织缺损中的应用[J]. 实用手外科杂志,2008,22:47.
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[7]智丰， 王坤正，等.带真皮下血管网的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25:843.