胫骨远端解剖接骨板并植骨治疗Pilon骨折分析

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[摘要]目的：探讨胫骨远端解剖接骨板并植骨治疗pilon骨折的临床疗效。方法：2000年1月~2005年12月使用解剖接骨板并植骨治疗Pilon骨折43例，根据AO分型：A3型12例，B3型18例，C2型10例，C3型3例。结果：按Teeny和Wiss评分系统，43例中优33例，良7例，可2例，差1例。术后并发症：伤口不愈合3例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例。结论：解剖型接骨板紧密贴合胫骨下段的骨骼形态，可使Pilon骨折达到解剖复位和牢固的内固定，配合植骨处理是治疗Pilon骨折理想的选择。

[关健词]解剖型接骨板；胫骨骨折；内固定；植骨

[中图分类号]R683[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-042-02

Pilon骨折是胫骨远端波及关节面的骨折，常是高能量损伤的结果，如处理不当将导致严重病废。2000年1月~2005年12月，我科共收治此类骨折78例，其中使用胫骨远端解剖接骨板并植骨治疗43例，经随访疗效满意，报道如下：

1 对象与方法

1．1 一般资料

本组43例中，男32例，女11例，年龄22岁~78岁；致伤原因:高空坠落11例，交通事故17例，重物砸伤6例，骑摩托车侧翻4例，下楼梯踩空及滑倒5例。根据AO[1]分型：A3型12例，B3型18例，C2型10例，C3型3例。开放性损伤7例行急诊清创内固定，患者软组织肿胀不严重者在止血消肿的同时早期手术。就诊较晚组织肿胀严重者在止血消肿的同时抬高患肢，跟骨牵引，待7~10 d后肿胀消退时择期手术。

1．2 手术方法

连续硬膜外麻醉后止血带下进行，取胫骨下外侧切口，根据骨块移位情况延长切口，肌间隙进入，切开下胫腓韧带及关节囊，显露骨折块了解骨折移位情况，若骨折线在矢状面者置接骨板于胫骨内侧，骨折线在冠状面者置接骨板于胫骨前侧，使松质骨拉力螺钉与骨折线垂直相交以增加固定的可靠性，严重粉碎者骨块可先用克氏针临时固定，复位后见骨缺损严重者取骼骨松质骨填充，直视下见波及关节面的骨块复位达到解剖要求，修补下胫腓韧带及关节囊，无张力情况下缝合切口，置硅胶管引流，石膏托外固定6~8周。附2例术前术后X线片对照（图1、2、3、4、5、6、7、8）。

1．3 临床疗效的评价

参照Teeny和Wiss提出的评分系统[2]分为优、良、中和差四级：优为关节功能评分大于92分，无痛、步态正常、无肿胀及踝关节活动范围正常；良为评分87～92分，轻度疼痛、正常步态、踝关节肿胀，有大于正常75%的活动范围；中为评分65～86分，正常步态、中度肿胀、踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围；差为评分少于65分，休息或行走时疼痛、跛行、踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50%。

2 结果

本组经随访18～36个月均在16周内骨性愈合，按Teeny和Wiss评分系统[2]，43例中优33例，良7例，可2例，差1例。术后并发症：伤口不愈合3例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例。

3 讨论

3．1 手术治疗是较好的方法

Pilon骨折约占胫骨骨折的1%～10%，多由高处坠落及交通事故所致，伤力主要为垂直压缩暴力经距骨传入下端平台，旋转伤力可同时存在，伤力的结合导致关节面嵌顿和移位，同时伴软组织损伤，处理不当可导致严重的并发症，由于该区软组织少、韧带多、骨关节结构复杂，治疗较为困难。对治疗的方法存在着较多争议，现代治疗观点认为，应解剖复位关节面、坚强内固定、早期功能锻炼才能达到良好的治疗效果，手术治疗已为越来越多的临床医师所主张，李也白等[3]报道波及踝关节的骨折手术复位较保守治疗优良率提高42.5 %，对于累及关节的粉碎压缩骨折，手术复位内固定的指征更加明确。当局部软组织损伤严重，外固定也是可行的，但较内固定容易造成骨畸形愈合[4]。Pilon骨折是严重的关节内骨折，治疗时早期锻炼对恢复关节功能，防止关节僵硬意义重大。使用解剖型接骨板行内固定治疗Pilon骨折，使早期锻炼成为可能，有利于关节软骨面的磨造良好而光滑，有利于关节的功能恢复。

3．2 选用解剖接骨板的优点

胫骨远端解剖接骨板较薄，对软组织刺激小，多数情况下切口可无张力缝合，而且接骨板按照胫骨下段解剖形态设计，近端和中部是带螺旋形的接骨板，远端膨大呈蛇头型或T型，能与胫骨表面紧密接触，且远端可同时固定3～4枚松质骨螺钉，可较稳定地固定碎骨片，安置简易，贴合，从而可保持关节面的平整。接骨板的厚度依据局部应力的不同设计成厚薄不一，符合人体生物力学要求，降低了应力遮挡效应的影响；接骨板坚固，能达到坚强内固定，术后可早期活动，因解剖型接骨板紧密贴合胫骨下段的骨骼形态，行内固定的同时予以植骨，对保持关节面的平整，防止骨折再移位有相当重要的意义，是治疗Pilon骨折理想的选择。术中根据骨折线的骨干延伸部分走向确定接骨板植入位置，可确保螺钉与骨折线垂直以增加固定可靠性。

3．3 植骨治疗的重要性

因Pilon骨折可有不同程度的骨质塌陷，严重粉碎性骨折者在术中剥离不可避免会形成大小不等的游离骨片，势必影响愈合，或在远期负重后向塌陷侧翻转，引起创伤性关节炎。对缺损的骨空腔不植骨不但骨生长困难，关节面易再塌陷，而且造成内固定不稳，骨折延迟愈合和不愈合。对Pilon骨折手术复位后在关节和骨干间产生骨质缺损，目前的治疗方法主要有自体骨移植、异体骨移植、生物材料填充、组织工程技术等。自体骨髓移植或人工骨植入后可促进成骨，治疗骨不愈合有较高的成功率[5]。骨髓组织内含有的干细胞具有向某些细胞演化的能力，包括成骨细胞、成纤维细胞等，骨髓移植后，可向骨不连部位提供成骨细胞、间叶细胞和细胞刺激因子[5]，在骨折得到可靠固定的前提下，加用骨髓组织移植，确实是一个值得推荐的治疗骨折的有效方法。骨缺损治疗的组织工程学方法目前还停留在实验研究阶段，尚未广泛使用。由于上述治疗骨缺损的方法均存在一定的并发症，人们一直在寻找其他骨移植替代品，其中硫酸钙便是一种古老而又充满潜力的替代品。硫酸钙的生物相容性好，具有骨传导功能，在体内能完全吸收而不影响骨生长，并且在自然界广泛存在，是一种高效、安全的骨移植替代品，先进的技术使得硫酸钙在修复骨缺损方面，显示出良好的应用前景[6]。笔者已应用硫酸钙修复跟骨塌陷骨折所致的骨缺损，获得较好的效果，相关病例资料尚在随访过程中。

3．4 并发症及预防

Pilon骨折的胫骨干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎性表现，关节面往往极不平整、塌陷、骨缺损，伴有软组织严重损伤，易出现骨筋膜室综合征、皮肤坏死、感染、骨髓炎、关节僵硬、退变、创伤性关节炎、内固定外露等并发症，至今临床处理仍比较棘手，并发症多，病残率高，是极富挑战性的骨科难题之一[7]。为预防并发症，我们认为在临床上应注意以下几点：①手术尽量尽早完成，伤后6～8 h内，肿胀是由于血肿形成而不是组织水肿，组织真正肿胀或张力性水泡尚未出现，此时进行手术容易操作，预后较理想；若错过该手术时机，由于张力性水泡出现，手术要待肿消或皮损脱落后再施行，往往需要10 d左右的时间，此时由于骨端已有瘢痕组织生成，骨折端部分骨质吸收，且由于骨折压缩塌陷，解剖位置难以辨认，手术操作较困难。②注意感染的预防。对于开放性骨折，清创需彻底，术后充分引流；闭合性骨折在肿胀期，水泡没有完全愈合时手术治疗，手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或坏死，增加感染机会，术中应尽量注意切口及皮肤血液供应的保护，因踝部皮下缺乏软组织的有效覆盖，一旦感染或皮瓣坏死，接骨板外露，骨、肌腱甚至关节都将失去有效的保护，继发感染后果十分严重。术后应用局部网状小切口减压引流，网状小切口应深到深筋膜下，这样既可以减少伤口闭合时的张力，又可以充分引流，同时缓解小腿骨筋膜室内的压力，有效防止骨筋膜室综合征的发生。另外适当应用脱水剂及小剂量激素防止张力性水泡也是有效措施之一。③Pilon骨折若常合并腓骨骨折，应先行腓骨切开复位内固定。腓骨长度的恢复，保持了伤肢轴线，不仅有助于胫骨的复位，还可作为胫骨长度恢复的参照物，同时增加了胫骨复位后的稳定性；恢复腓骨准确对位对保持小腿长度，确定踝穴外侧面及了解胫骨关节面压缩程度至关重要，故术中应先行腓骨骨折内固定[1]。④应尽量重建胫骨关节面，有塌陷者撬起后其空腔应予以植骨，这样既可增加骨折端复位后的稳定性，又可促进骨折愈合。良好的切口显露是保证关节面解剖重建的重要因素，必需在直视下仔细将胫骨距骨关节面精确对合，重建干骺端关节面时，要将内踝、前外侧部及后踝3个主要骨块解剖复位。由于胫骨关节面的不规则，关节面压缩塌陷，术中对胫骨关节面的复位经常估计不足，为了解对位情况及有无游离骨片遗留于关节腔内，同时避免螺钉穿透软骨面进入关节，术中应使用C臂X光机。⑤手术操作中，松质骨螺钉有自攻功能，拧入前不必使用攻丝锥攻丝，且尽量一次性完成，避免多次重复操作，避免在疏松的骨质中留下多条不必要的骨隧道，降低内固定的稳固性。⑥因接骨板及松质骨螺钉在骨愈合前仅维持骨折复位及植骨后的最佳空间位置，膝下石膏固定有利于膝关节活动，且6周后即可带石膏步行，既利于早期活动，又可避免过早负重引起骨块再塌陷，也有利于踝关节及周围软组织在功能位状态下愈合。

[参考文献]

[1]荣国威，翟桂华，刘沂,等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995.108-109.

[2]Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures:Variables contributing to poor results and complictaions[J].Clin Orthop,1993,292：108-117.

[3]李也白，李晓阳，李悦.等.53例骨折手术与非手术治疗方法的比较[J].中华创伤杂志，2001,17( 8)：485-487.

[4] Pugh KJ,Wolinsky PR,McAndrew MP,et al.Tibial pilon fractures:a comparison of treatment methods[J].J Trauma,1999,47(5):937-941.

[5]雍宜民.实用骨科临床[Ml.北京:科学技术文献出版社,1999.68-69.

[6]Blaha JD.Evolving technologies:New answers or new problem?Calcium sulfate bone void filler[J].Orthopedics,1998,21(9):1017-1019.

[7]Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC，et al.Pilon fractures of distal tibia[J].Clin Podiatr Med Surg,1999，16(4)：743.

（收稿日期：2007-03-26）

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