巨大窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗

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摘 要 目的:探讨巨大窦镰旁脑膜瘤的手术方法和技巧。方法:回顾性分析32例巨大窦镰旁脑膜瘤的临床资料。结果:32例中SimpsonⅠ级切除11例,SimpsonⅡ级切除17例,其余4例SimpsonⅢ级切除,无手术死亡。结论:采用显微外科技术切除巨大窦镰旁脑膜瘤,可提高肿瘤全切除率,减少脑功能区的损伤,减少并发症,提高患者术后生存质量。

关键词 矢状窦 大脑镰 脑膜瘤 显微外科手术

资料与方法

2004年2月～2008年4月应用显微外科手术治疗32例巨大窦镰旁脑膜瘤,男21例,女11例;年龄39～76岁,平均473岁;病程8个月～7年,平均39年。

临床表现:头痛27例,单侧肢体麻木、力弱19例,共济失调、震颤1例,癫痫发作4例,性格改变3例。

影像学检查:均行CT或MRI检查,部分行脑血管造影检查,证实肿瘤同时侵犯上矢状窦和大脑镰。肿瘤位于上矢状窦前1/3者8例,中1/3者17例,后1/3者7例。左侧11例,右侧18例,双侧3例。肿瘤直径4～6cm 11例,6～8cm 16例,>8cm 5例,瘤周有不同程度水肿。

手术方法:手术在全麻下施行,肿瘤位于前1/3者取平卧位,采用发际内冠状切口;肿瘤位于中1/3者则仰卧并将头部稍抬高,位于后1/3者取俯卧位,头部用头架固定,采用跨中线马蹄形皮肤切口。脑膜瘤的分离与切除均在显微镜下进行。一般先从矢状窦侧开始分离,逐渐沿大脑镰进入,争取完整切除,显露困难者采取分块切除或囊内切除。术后病理类型:纤维母细胞型6例,内皮型4例,血管母细胞型9例,合体细胞型7型,纤维型6例。

结 果

本组32例均行显微手术切除,按Simposn分级,Ⅰ级切除11例(344%),Ⅱ级切除17例(531%),Ⅲ级切除4例(125%)。29例随访6个月～2年,3例失访。22例术后症状明显改善;4例肢体瘫痪加重;1例癫痫症状未改善;复发1例。

讨 论

充分术前准备及影像学资料分析:手术前应进行头颅CT、MRI 及脑血管造影等检查,了解肿瘤部位、大小以及与周围重要脑组织和脑血管的关系,尤其是与矢状窦的关系。并充分作好各项术前准备,备足血源。尤其是位于中央回区巨大窦镰旁脑膜瘤,术前脑血管造影除了全面显示肿瘤的血供情况外,更能了解矢状窦受累后通畅程度及瘤周静脉回流代偿的情况,对减少术中出血和损伤、保护好回流静脉及妥善处理受累的矢状窦均有较大的意义。

手术入路与骨瓣设计:手术皮瓣及骨窗应根据术前影像学资料显示肿瘤的大小、位置与形态而设计,骨窗大小适中,并将肿瘤前后两端矢状窦显露少许,供矢状窦大出血时临时阻断用。对于单侧生长的脑膜瘤,皮瓣应为达中线或稍跨越中线的“∩”形切口,对于双侧生长呈“哑铃”形的脑膜瘤,皮瓣应为跨越中线的“∩”形切口,骨窗应跨过中线包括大脑镰两侧的肿瘤组织,行双侧开颅,硬脑膜切口仅围绕肿瘤上极即可,不宜切开太多而离肿瘤边缘太远,否则可致脑膨出,且牵拉显露时造成周围脑组织挫伤,加重术后脑水肿。

肿瘤显露和切除要点:切除肿瘤时首先电凝离断肿瘤于矢状窦壁附着处,再仔细分离肿瘤表面的粘连,严格沿蛛网膜间隙由浅入深地分离肿瘤,先瘤内分块切除,待肿瘤体积明显缩小后,牵拉瘤壁,继续沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离,将残余肿瘤组织切除,可以避免造成瘤周脑组织过多的牵拉损伤而影响功能。在切除肿瘤时要注意保护大脑前动脉及大脑中动脉的重要分支及重要的皮质静脉,特别是中央沟静脉要妥善保护。位于上矢状窦中1/3的肿瘤和中央沟静脉粘连较紧时,应在显微镜下沿中央沟静脉前后走向两旁切开蛛网膜,轻柔地将中央沟静脉游离,而后在其两侧分块切除肿瘤,避免损伤该静脉。若肿瘤切除后,中央沟静脉塌陷,可用明胶海绵垫护,以免引起静脉栓塞。功能区皮质应妥善保护,防止误吸损伤。

矢状窦、大脑镰及硬脑膜、颅骨的处理:保护和妥善处理好上矢状窦是手术成功的关键所在。开颅时就要防止对矢状窦造成损伤;侧壁轻微受累者可予以电灼,并以生理盐水冲洗降温,防止过热造成窦内血栓形成。受累的上矢状窦前1/3部可在肿瘤切除过程中结扎切断;中、后1/3部上矢状窦壁可烧灼,侧壁切除,并切除突入窦腔内的肿瘤组织,再修补缝合或重建矢状窦壁。近年来,作矢状窦切除及移植重建已减少,部分学者主张只切除上矢状窦外肿瘤,术后每年MRI随访。对侵袭较轻的硬脑膜,可行烧灼处理;侵袭粘连重者应切除至正常范围,再用人工硬膜、骨膜或肌膜修补。受累颅骨游离骨瓣经高温煮沸后打磨处理一期复位。

术中出血的处理:有良好的静脉输液通道,保持手术野处最高位,有利于静脉回流;中线处颅骨钻孔时要特别注意防止伤及矢状窦,可小心咬开形成骨槽,及时用骨腊封闭板障出血,尽量避免使用导板和线锯而误伤矢状窦;骨瓣翻起前应以剥离子仔细分离硬脑膜,以免将其撕裂。矢状窦表面渗血则切忌电灼,应以明胶海绵和棉片压敷;出血较多时,可沿矢状窦边缘悬吊,在线下压以明胶海绵,再盖上棉片,多可止住。术中采取控制性低血压;控制矢状窦及大脑镰损伤范围;肿瘤切除时先阻断供血动脉。

复发与随访:脑膜瘤的复发风险与肿瘤的手术切除程度密切相关。该区域有重要矢状窦及功能区皮质和中央沟静脉,要达到理论上根治性切除是相当困难的。肿瘤切除后残留是复发的根本原因,其病理性质也是复发的原因之一。如果矢状窦旁脑膜瘤未能达到SimpsonⅠ级切除或者术后病理结果为不典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤的患者,可在术后进行放射治疗或γ-刀治疗以减少复发。重视术后随访可及时发现肿瘤复发并及时处理,提高患者生存质量。

参考文献

1 徐子明,余新光,朱儒远,等.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2003,26(1):28-29.

2 毛庆,孙鸿,毛伯镛,等.矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(1):33-34.

3 傅洛安,章翔,张志文,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗技术要点.中国现代手术学杂志,2000,4(1):46-48.